سالانه ۵۵۰ هزار همپوشانی بیمه حذف خواهد شد

رایگان بودن بیمه، 34 میلیون نفر از جمعیت 40 میلیونی تحت پوشش

مدیرعامل بیمه سلامت یادآور شد: 40 میلیون بیمه شده داریم که حدود 85 درصد آنها پولی بابت حق بیمه پرداخت نمی‌کنند و به عبارتی بیمه، 34 میلیون نفر از جمعیت 40 میلیونی رایگان است ضمن اینکه در دولت یازدهم 11 میلیون نفر رایگان بیمه شدند.

موهبتی افزود: در دنیا بیمه رایگان منوط به محرومان و نیازمندان است و دولت باید حق بیمه آنها را پرداخت کند البته تامین منابع سازمان‌های بیمه‌گر از چالش‌های مهم دولت است به گونه‌ای که 95 درصد منابع مالی بیمه سلامت را تامین می‌کند.

وی ادامه داد: بیمه ها باید به اندازه منابع خود هزینه و یا بر اساس مصارف، منابع تعریف کنند و در صورت نبود منابع باید مصارف را کاهش دهند؛ زمان انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت به طور متوسط 12 ماه تاخیر در پرداخت بدهی‌ ها وجود داشت و همچنین پرداختی ها به بخش دولتی 14 ماه، خصوصی 11 ماه و داروخانه‌ها با 10 ماه  تاخیر انجام می شد البته در سال 95، 8 هزار میلیارد تومان اوراق منتشر و به ارائه دهندگان خدمت بابت بدهی ارائه شد اما در نهایت 4 هزار و 400 میلیارد تومان بدهی زیان انباشته به وجود آمد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: بر اساس ماده 141 قانون تجارت؛ اگر بر اثر زیان‌های وارده حداقل نصف سرمایه شرکت از بین برود یعنی زیان انباشته بیش از نصف سرمایه اولیه ثبت شده شرکت باشد هیات مدیره مکلف است بلافاصله مجمع عمومی فوق العاده صاحبان سهام را دعوت کند تا موضوع انحلال یا ابقاء شرکت مورد شور و رای واقع شود و به طور قطع اگر اوراق مذکور چاپ نمی‌شد 1600 برابر حد نصاب، زودتر باید ورشکسته می‌شدیم  اما در پایان سال 95،  516 برابر نصاب قانونی زیان انباشته داشتیم.

با وجود تاخیر 14 ماهه در پرداخت مطالبات جامعه پزشکی هیچ مشکلی در ارائه خدمات  پیش نیامد

وی ادامه داد: با وجود اینکه 14 ماه در پرداخت مطالبات جامعه پزشکی تاخیر داشتیم اما با تلاش ارائه دهندگان خدمات سلامت هیچ مشکلی در ارائه خدمات پیش نیامد در حالی که اگر 3 ماه بدهی یک واحد اقتصادی کوچک مانند سوپرمارکت را پرداخت نکنیم به ما جنس نمی‌دهد البته هر چند تاخیر در بدهی تبعات روانی زیادی به دنبال دارد.

موهبتی با تاکید بر اینکه ما اجازه نداریم مازاد بر اعتبارات مان هزینه کنیم، گفت: طبق برنامه ششم هزینه‌کرد منابع مازاد بر اعتبارات به منزله تصرف غیرقانونی در اموال دولتی بوده و مجازات دارد و ما نیز بر این اساس عمل کردیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در تشریح اقدامات اصلاحی سازمان، گفت: بر اساس قانون بودجه؛ بیمه شدگان رایگان حق مراجعه به بخش خصوصی را ندارند و باید به بخش دولتی مراجعه کنند البته بیمه سلامت در بخش خصوصی همان تعرفه دولتی را پرداخت می‌کند و افراد در صورت مراجعه به بخش خصوصی باید مابه التفاوت را خود پرداخت کند که این اقدام اصلاحی 22 درصد هزینه‌های ما را در بخش صندوق بیمه سلامت همگانی کاهش داد.

وی ادامه داد: در سال 97، از هدررفت حدود 4 هزار میلیارد تومان منابع جلوگیری کردیم؛ دومین اقدام اصلاحی امضای تفاهم نامه ای میان کمیته امداد و بیمه سلامت برای انتقال بیمه مددجویان شهری کمیته امداد به بیمه سلامت بود که این اقدام مناسبی در جهت تکریم مددجویان بود زیرا نشان‌دار کردن محرومان در کشور به کرامت آنها خدشه وارد می کند.

موهبتی یادآور شد: البته مقرر کردیم هر فردی که می‌خواهد تحت پوشش بیمه سلامت رایگان قرار گیرد کمیته امداد باید شرایط او را بررسی و به ما اعلام کند که در این رابطه تعداد بیمه شدگان کاهش یافت و منابع حاصله صرف بهبود خدمات رسانی به نیازمندان می شود.

پیاده سازی نسخه نویسی الکترونیکی تا پایان سال 98 در 30 درصد از شهرهای کشور

موهبتی از پیاده سازی نسخه نویسی الکترونیکی تا پایان سال 98 در 30 درصد از شهرهای کشور خبر داد و گفت: نسخه نویسی الکترونیکی را در 127 شهرستان شروع کردیم و تاکنون حدود 700 هزار نسخه به صورت الکترونیکی تولید شده همچنین رسیدگی الکترونیکی را در 220 بیمارستان انجام دادیم که اسناد به صورت الکترونیکی مورد رسیدگی قرار می گیرند و تا پایان سال در 605 بیمارستان دولتی انجام خواهد شد البته برای نسخ الکترونیک از لحاظ زیرساخت فنی مشکل جدی نداریم و برای تحقق بهتر آن باید زیرساخت های اجتماعی فراهم شود.

مدیرعامل بیمه سلامت افزود: امیدواریم بتوان در سال آینده به سرعت این طرح را در سایر شهرهای کشور اجرایی کنیم؛ در تلاش هستیم که تا پایان 1400،  70 تا 80 درصد این طرح را عملیاتی کنیم هر چند در برخی از کشورها به دلیل مقاومت های اجتماعی  10 سال به طول انجامید و حتی در ایران مدت ها زمان برد  تا مردم بانکداری الکترونیک و کارت بانکی را پذیرفتند.

نمی توان  واردکننده و تولیدکننده را درگیر تامین ارز کرد

وی در مورد تبعات آزاد شدن ارز دارو برای دفترچه های بیمه، گفت: مخالفان و موافقان این طرح دلایلی دارند و قابل دفاع  هم هستند؛ دارو چون در ایران ارزان است برخی افراد سودجو به محض ورود به بازار آن را به خارج از کشور قاچاق می کنند همچنین نمی توان  واردکننده و تولیدکننده را درگیر بوروکراسی تامین ارز کرد بنابراین منظور این است که ارز دارو نیمایی شود اما بیمه ها از بیمه شدگان خود در قالب تعهدات بیمه ای حمایت و مابه التفاوت را پرداخت کنند.

موهبتی ادامه داد: مخالفان این طرح بر این باورند که 6 تا 7 میلیون جمعیت کشور فاقد بیمه هستند و پوشش بیمه ای ندارند و از سویی به دلیل اینکه قیمت دارو با دفترچه کاهش چشمگیری دارد بنابراین افراد تحریک می شوند که داروهای تجویزی را بدون استفاده وارد بازار کنند البته این موضوع از طریق زیرساخت‌های آی تی و راهنمای بالینی و نظارت دقیق قابل حل بوده و ما به عنوان بیمه باید زیرساخت ها را فراهم کنیم و این زمان بر است.

مدیرعامل بیمه سلامت در مورد بیمه افراد مجهول الهویه، گفت: با انعقاد تفاهم نامه‌ای میان بیمه سلامت و سازمان بهزیستی مشکل این افراد حل شد به گونه‌ای که در سراسر کشور با معرفی‌نامه از خدمات درمانی و بستری استفاده می کنند.

وی در  مورد تدابیر اتخاذ شده برای درمان بیماران خاص، افزود: حدود 70 هزار بیمار خاص در کشور داریم که سالانه هزار و 200 میلیارد تومان برای درمان آنها هزینه می شود.

موهبتی یادآور شد: هر چند به این بیماران به صورت ویژه توجه می‌شود اما مشکلات خاصی دارند که امیدواریم با همکاری تامین اجتماعی بتوان خدمات مناسبی و شایسته‌ای را به آنها ارائه کرد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در مورد ارتباط سازمان بیمه سلامت با دانشگا‌ه‌ها، گفت: دانشگاه‌ها و بیمه سلامت زیرمجموعه یک وزارتخانه هستند؛ دانشگاه‌ها فروشنده خدمت و ما خریدار خدمت هستیم؛ ادارات کل در استان‌ها با دانشگاه‌ها رابطه تنگاتنگی دارند و ارتباطات ما فنی و علمی است و با نظام پزشکی و انجمن‌های علمی ارتباط موثری داریم  در واقع شرکای کاری ما محسوب می‌شوند و بدون تعامل با دانشگاه ها و سایر شرکای کاری کار ما پیش نمی رود.

وی در تشریح چشم انداز و نقشه راه بیمه سلامت، یادآور شد: ما مرکزی ملی - تحقیقاتی ایجاد کردیم که بر این اساس باید به سمت اداره علمی و روش‌های نوین مبتنی بر علوم روز و نظام بیمه الکترونیک پیش برویم و راهی جز این نداریم.

استقرار سازمان الکترونیک؛ نقشه راه بیمه سلامت

موهبتی با تاکید بر اینکه اداره کردن سازمان‌ بدون اطلاعات، دیتا، مدیریت مانیتورینگ و فرآیند و خدمات الکترونیک به شوخی شبیه است، تصریح کرد: چشم انداز و نقشه راه ما استقرار سازمان الکترونیک است البته حفاظت و صیانت مالی از بیمه شده در مقابل مخاطرات سلامت تکلیف مهم قانونی ما است به گونه‌ای که  طبق برنامه ششم توسعه کاهش پرداختی از جیب مردم باید به 25 درصد کاهش یابد البته برای تحقق این مهم باید بودجه لازم را داشته باشیم اما الکترونیک کردن دفترچه‌های درمان نه تنها نیازمند هزینه چشمگیری نیست بلکه ما به ازای مالی دارد.

وی افزود: اقدامات و برنامه‌ها باید علمی باشد و از اقدمات نادرست و احساسی پرهیز و پوشش بیمه ای را باید به سمت صد در صد هدایت کرد البته در دنیا پوشش صد در درصدی مشکل است اما باید پوشش بیمه اجباری را به گونه ای افزایش دهیم که افرادی که تحت پوشش بیمه نیستند بتوانند از خدمات بیمه سلامت بهره مند شوند.

مدیرعامل بیمه سلامت در مورد وضعیت پوشش بیمه ای طرح ارائه خدمات پرستاری در منزل، گفت: این اقدام بین بخشی بوده که فاز اول آن با موافقت ما و همکاری معاونت پرستاری به صورت پایلوت در 6 استان اجرا شده است.

 وی با تاکید بر اینکه با توجه به پیشروی جمعیت به سمت سالمندی موضوع خدمات پرستاری در منزل باید جدی گرفته شود، ادامه داد: اجرای این طرح کاهش هزینه‌ها، صیانت مالی و تامین امنیت روانی و آسایش بیماران و خانواده‌ها را در پی دارد زیرا بیماران در بیمارستان‌ها باید هزینه هتلینگ را پرداخت کنند اما در منزل هزینه‌ای پرداخت نمی‌کنند؛ در این طرح پوشش بیماران ICU و بیماران مزمن قلبی در اولویت قرار دارد ان شاء الله طی دو ماه آینده پیشنهاد رسمی خواهیم داد که پوشش بیمه ای برای هومکر در چند بیماری را داشته باشیم.

تفاوتی میان بسته خدماتی بازنشستگان و کارکنان وجود ندارد

موهبتی در مورد وضعیت درمانی خدمات بازنشستگان تحت پوشش بیمه سلامت، افزود: هیچ تفاوتی میان بسته خدماتی و دارو بازنشستگان و کارکنان وجود ندارد و تنها در بستری 10 درصد هزینه و تعرفه دولتی را پرداخت و در بخش سرپایی نیز 30 درصد را پرداخت می‌کنند و مابقی را ما پرداخت می‌کنیم؛ 2 هزار و 450 قلم دارو، 4 هزار و 800 خدمت و 48 هزار تجهیزات پزشکی داریم.

افزایش اوراق تعهدات دفترچه های بازنشستگان

مدیرعامل بیمه سلامت افزود: اوراق دفترچه‌های بازنشستگان را افزایش دادیم زیرا به دلیل وضعیت سنی نسبت به کارکنان استفاده بیشتری از دفترچه درمانی دارند بنابراین باید مراقبت‌های بیشتری از این افراد داشته باشیم.

رویکرد بیمه سلامت خروج  از فعالیت‌های اقتصادی

وی با ارائه راهکارهایی برای اداره کردن بیمه ها، گفت: متاسفانه اطلاع رسانی کارآمد برای ارتقای سواد سلامت جامعه مورد توجه قرار نمی گیرد؛ بیمه‌ها باید از فعالیت‌های اقتصادی خارج شوند و باید در چارچوب منابع حرکت کنیم و تمامی افراد باید حق بیمه خود را پرداخت کنند اگر نمی توانند دولت باید سرانه واقعی را مدنظر قرار دهد و خدمت را واقعی تعریف کرد.

خدمات رسانی نامناسب بیمارستان ها یکی از دلایل نارضایتی مردم از بیمه ها

موهبتی یکی از علل نارضایتی مردم از بیمه ها را خدمات رسانی نامناسب بیمارستان ها عنوان کرد و گفت: این خدمات رسانی نامناسب باعث شده  نارضایتی‌ها  متوجه بیمه‌ها شود در حالی که بیمه ها در این رابطه نقشی ندارند و نظارت‌ها باید تقویت شده و افزایش یابد.

مدیرعامل بیمه سلامت افزود: در این رابطه باید برای بیماران پیامک رضایتمندی از خدمات بیمارستان‌ها فرستاده شود و چنانچه راضی نبودند قرارداد با بیمارستان مورد نظر لغو شود در واقع باید مشتری مدار باشیم اما متاسفانه به این نکات توجهی نمی‌شود؛ البته ما در این رابطه توفیقات خوبی داشتیم اما هنوز تا نقطه ایده‌آل و مطلوب، خدمات‌رسانی فاصله داریم و باید فاصله‌ها را پر کرد.

وی ادامه داد: بی شک ایرادات و اشکالاتی در نحوه خدمات‌رسانی به دلیل مشکلات اقتصادی وجود دارد اما نباید خدمات ارزشمند و مطلوب ارائه شده را نادیده گرفت و ناامیدی و یاس را در جامعه تزریق کرد؛ باید با همدلی، رفاقت و صمیمیت از این روزها عبور کرد.