بیمه اشخاص

به گزارش چابک آنلاین ، بیمه درمان تکمیلی: این پوشش بیمه‌ای جهت جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعرفه‌های بیمه خدمات درمانی، تامین اجتماعی و ... ارائه می‌گردد و نگرانی بیمه‌شدگان را از پرداخت هزینه‌های هنگفت درمان برطرف می‌نماید.

پوشش‌های این نوع بیمه عبارتند از جبران هزینه‌های اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان، زایمان طبیعی، سزارین و برخی از هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام. آر.ای، اکوکاردیوگرافی، سنگ‌شکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم، لیزیک و لیزر درمانی.

بیمه‌گر اول و بیمه‌گر تکمیلی هر یک بخشی از هزینه‌های درمان را تحت پوشش قرار می‌دهند که گاهی نیز هم‌پوشانی دارد. مثلاً بخشی از هزینه‌های بستری را بیمه‌گر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توسط بیمه‌گر تکمیلی پرداخت می‌شود. بدیهی است که بخشی نیز ممکن است بصورت فرانشیز توسط بیمه‌شده پرداخت شود.

بیمه درمان تکمیلی یک نوع مازاد است که جنبه اختیاری دارد و معمولاً به صورت گروهی بوده و کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار می‌دهد. حق‌بیمه آن توسط بیمه‌گذار و شرکت مورد نظر( با کسر از حقوق پرسنل) پرداخت می‌شود.

آیین‌نامه شماره 74 شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب 24/05/1391 می‌باشد که موضوع این بیمه‌نامه پرداخت آن بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه‌های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه‌گر اول ( مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی) جبران نشده است. هزینه‌های درمانی قابل پرداخت شامل هزینه‌های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، هزینه‌های مربوط به سایر پوشش‌های اضافی توافق‌شده در بیمه‌نامه، هزینه‌های آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی می‌باشد.

گروه بیمه‌شدگان

الف) کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار و اعضای خانواده‌شان که بیمه‌گذار آن‌ها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آن‌ها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.(تعداد نفرات بایستی حداقل 50 نفر باشد)

تبصره- بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه‌گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

ب) ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد و بیش از۵۰‌ درصد اعضای گروه به ‌طور هم‌زمان بیمه شوند.

*  اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شده اصلی است.

* منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی افرادی هستند که از طرف بیمه شده اصلی دارای بیمه گر اولیه (تامین اجتماعی و خدمات درمانی و...) باشند.

*  حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بیمه اضافی امکان‌پذیر است.

 هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع بیمه نامه عبارت است از:

الف) پوشش‌های اصلی (پایه) :

1. جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care

تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.

2. هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)

3. هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب) پوشش‌های اضافی:

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

1. افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.

2. هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.

۱ـ۲ـ در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

۲ـ۲ـ دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

۳. هزینه‌های پاراکلینیکی به‌این ‌ترتیب قابل پوشش است:

3ـ1ـ جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی‌، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰ ‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

3ـ2ـ جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۳ـ۳ـ جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰‌ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

3ـ4ـ جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵‌ درصد تعهد پایه سالیانه.

3ـ5ـ جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ ‌درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.

3ـ6ـ جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ ‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

3ـ7ـ جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

۴. جبران هزینه‌های جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات‌) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالیانه برای هر چشم هر بیمه‌شده.

۵. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در‌رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.

۶. جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

۷. هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداکثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه.

۸. هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل.

مدت بیمه‌نامه

 مدت بیمه‌نامه یک‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌شود.

استثنائات

 هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

۱. اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

۲. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

۳. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج

۴. ترک اعتیاد

۵. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده

۶. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان

۷. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح

۸. فعل و انفعالات هسته‌ای

۹. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر

۱۰. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر

۱۱. جنون

۱۲. جراحی لثه

۱۳. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر

۱۴. جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵. هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی

۱۶. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

۱۷. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

 

بیمه حوادث انفرادی:

 

امروزه به برکت پیشرفت دانش و فن‌آوری و استفاده از وسایل و تجهیزات پیشرفته ایمنی کار، از بروز برخی حوادث ناگوار پیشگیری می‌شود، اما به موازات آن سلامتی و حیات انسان‌ها بیش از پیش در معرض خطرات و حوادث اجتناب ناپذیر قرار می‌گیرد و چه بسا که شدت این حوادث به گونه‌ای باشد که شخص و خانواده وی به تنهایی قادر به جبران صدمات ناشی از آن حادثه نباشد. شرکت بیمه دی با ارائه انواع بیمه‌نامه‌های حوادث انفرادی شامل، حوادث انفرادی (فرمی)، حوادث دفترچه‌ای و حوادث خانواده، می‌تواند جبران بخشی از هزینه‌های ناشی از وقوع حوادث احتمالی را تامین نماید و در زمان نیاز در کنار شما و خانواده عزیزتان باشد.

 

شرایط و تعهدات بیمه‌نامه‌های حوادث انفرادی

بیمه‌نامه حوادث انفرادی بیمه‌شده را در برابر حوادث شغلی و غیر شغلی، در طول 24 ساعت شبانه روز و برای مدت یکسال شمسی تحت پوشش قرار می‌دهد. بیمه نامه حوادث انفرادی فرمی و دفترچه‌ای برای هر نفر به صورت مجزا صادر می‌گردد، در حالیکه در بیمه‌نامه حوادث خانواده با پرداخت حق‌بیمه بسیار ناچیز، کلیه افراد خانواده را در مقابل حوادث، تحت پوشش یک بیمه‌نامه قرار داده و از مزایای این بیمه‌نامه بهر‌ه‌مند می‌گردند .

 

انواع پوشش ها در بیمه حوادث انفرادی عبارتند از:

•    فوت در اثر حادثه

•    نقص عضو و از کار افتادگی دائم و کامل در اثر حادثه

در این بیمه‌نامه ها، علاوه بر پوشش‌های اصلی ذکر شده در فوق، بیمه‌گذار می‌تواند پوشش هزینه پزشکی در اثر حادثه را حداکثر  تا سقف 20 درصد سرمایه فوت یا نقص عضو (هر کدام بیشتر است)، با پرداخت حق بیمه اضافی خریداری نماید.

 

طبقه بندی مشاغل

حق‌بیمه در بیمه‌نامه حوادث انفرادی فرمی بر اساس نوع فعالیت و شغل افراد محاسبه و در پنج گروه شغلی از کم خطرترین تا پرخطرترین شغل تعیین می‌گردد اما این طبقه‌بندی در حوادث خانواده و دفترچه‌ای تاثیری در مبلغ حق بیمه بیمه‌نامه ندارد و حق بیمه برای کلیه طبقات شغلی به صورت یکسان محاسبه می‌گردد.

طبقه شغلی یک: این طبقه شامل اشخاصی است که در فعالیت‌های روزمره خود با حداقل خطر روبرو هستند از قبیل کارکنان اداری و دفتری...

طبقه شغلی دوم: افرادی که علاوه بر استفاده از نیروی فکر با دستشان نیز کار می‌کنند لیکن کار آنها با ماشین ‌آلات صنعتی نخواهد بود؛ مانند پزشکان، عکاسان و انبارداران.

طبقه شغلی سوم: افرادی متخصص یا نیمه متخصص که معمولاً با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی کار می‌کنند؛ مانند کشاورزان، رانندگان وسائط نقلیه سبک و کارگران ساختمان.

طبقه شغلی چهارم: افرادی که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی پرخطر کار می‌کنند و یا نوع کار آنها پرخطر می‌باشد؛ از قبیل کارگران صنعتی غیر ماهر، پرس‌کار فلزات، دکل‌بند و ماموران آتش نشانی

طبقه شغلی پنجم: افرادی که در فعالیت روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند؛ از جمله خلبانان و کارگران معادن زیرزمینی

بیمه‌نامه‌های انفرادی (فرمی):

 این نوع بیمه‌نامه ممکن است به درخواست دو گروه مشتری حقیقی و حقوقی صادر شوند. افراد حقیقی و حقوقی می‌توانند خود و یا فرد دیگری را بیمه نمایند. در صورتی‌که فرد حقوقی بخواهد برای کارکنان خود بیمه‌نامه انفرادی صادر کند، باید برای هر یک از کارکنان خود یک بیمه‌نامه خریداری نماید. سرمایه پوشش‌ها در این بیمه‌نامه‌ها، با توجه به درخواست بیمه‌گذار و بیمه‌شدگان حداکثر تا سن 75 سال تمام تحت پوشش می‌باشند. افراد بالای 75 سال نیز می‌توانند با پرداخت اضافه نرخ سنی تحت پوشش قرار گیرند.

 

بیمه‌نامه‌های دفترچه‌ای:

شرکت بیمه دی به منظور تسریع در ارائه خدمات به افرادی که از سلامتی کامل برخوردار می‌باشند اقدام به طراحی بیمه‌نامه‌های حوادث انفرادی دفترچه‌ای با طرح‌ها و سرمایه‌های از پیش تعریف شده نموده است. هر بیمه‌شده تنها می‌تواند یک طرح را انتخاب نماید و حداکثر تا سن 75 سال تحت پوشش می‌باشد.

 

بیمه‌نامه‌های خانواده:

این بیمه‌نامه برای سرپرست خانواده، همسر، فرزندان تحت تکفل منوط به تجرد ایشان بوده و در صورت ازدواج در طول مدت قرارداد، پوشش بیمه‌ای تا پایان قرارداد معتبر خواهد بود در صورت درخواست سرپرست خانواده بعنوان بیمه‌گذار بیمه‌نامه، والدین آنها نیز می‌توانند همانند سایر اعضای خانواده تحت پوشش این بیمه‌نامه باشند.

عمده تفاوت‌ در بیمه‌نامه‌های حوادث انفرادی  فرمی، خانواده و دفترچه‌ای:

حوادث انفرادی فرمی:

1. ‌بیمه‌شده می‌تواند با پرداخت حق بیمه بیشتر، تحت پوشش خطرهای اضافی شامل ورزش‌های حرفه ای و ... قرار گیرد.

2. بیمه‌شدگان حداکثر تا سن 75 سال تحت پوشش می‌باشد و افراد بالای 75 سال نیز می‌توانند پرداخت اضافه نرخ سنی تحت پوشش قرار گیرند.

3. حق‌بیمه این بیمه‌نامه بر اساس شغل بیمه‌شده محاسبه و صادر می‌گردد.

حوادث خانواده:

بیمه‌شدگان در این بیمه‌نامه مشمول پوشش خطرهای اضافی شامل ورزش‌های حرفه‌ای و ... نمی‌باشند.

1. بیمه‌شدگان در این بیمه‌نامه بدون محدودیت سنی تحت پوشش قرار می‌گیرند.

2. حق‌بیمه این بیمه‌نامه برای کلیه مشاغل به صورت یکسان محاسبه و صادر می‌گردد.

3. سرپرست خانواده با پرداخت حق‌بیمه بسیار ناچیز، کلیه افراد خانواده را تحت پوشش یک بیمه‌نامه قرار می‌دهد.

حوادث دفترچه‌ای:

1. بیمه‌شدگان در این بیمه‌نامه مشمول پوشش خطرهای اضافی شامل ورزش‌های حرفه‌ای و ... نمی‌باشند.

2. بیمه‌شدگان حداکثر تا سن 75 سال تحت پوشش می‌باشد.

استثنائات صدور بیمه‌نامه‌های حوادث انفرادی

موارد زیر و یا تحقق خطرات ناشی از آن، از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

الف) خودکشی و یا اقدام به آن.

ب) صدمات بدنی که ‌بیمه‌شده عمداً موجب آن ‌شود.

ج) مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان.

د) استفاده از داروهای کاهنده هوشیاری و خواب‌آور بدون تجویز پزشک.

هـ) ارتکاب ‌بیمه‌شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.

و) هر نوع دیسک و یا فتق ‌بیمه‌شده.

ز) بیماری و ابتلا به جنون ‌بیمه‌شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.

ح) فوت ‌بیمه‌شده به علت حادثه ناشی از عمد ذی‌نفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت). در این صورت ‌بیمه‌گر فقط متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذی‌نفع در سرمایه بیمه خواهد بود.

ط) جنگ (به جز انفجار و یا عملکرد ادوات نظامی که بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.

ی) زمین لرزه، آتش‌فشان و فعل و انفعالات هسته‌ای.

ک) ورزش‌های رزمی و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایق‌رانی، هدایت موتورسیکلت، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه‌ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات و هدایت کایت یا سایر وسائل پرواز بدون موتور.

تبصره ۱– خطرات مندرج دربندهای ط، ی و ک با موافقت کتبی ‌بیمه‌گر و اخذ ‌حق‌بیمه مربوطه قابل پوشش است و برای پوشش بند ط رعایت موارد زیر ضروری است:

ل) بیمه‌شده نباید در تحقق خطر بیمه‌شده مشارکت داشته باشد.

م) بیمه‌گر می‌تواند با ارسال اخطار کتبی ۱۰ روزه پوشش بیمه‌ای موضوع بند مذکور را لغو نماید.

ن) حوادث ناشی از رانندگی توسط شخص بیمه‌شده در صورتی که دارای گواهینامه معتبر و متناسب با نوع وسیله نقلیه مورد استفاده نباشد.

بیمه حوادث گروهی:

 

در اغلب بنگاه‌های اقتصادی و واحدهای صنعتی، کارگرانی مشغول به کارند که به دلیل ماهیت شغلی‌شان در معرض خطرات جدی می‌باشند و در صورت بروز حادثه، امکان پرداخت هزینه‌های بیمارستانی را نداشته و در صورت فوت، خانواده‌های آنها بی‌سرپرست شده و منبع مالی برای امرار معاش نخواهند داشت. جهت برقراری آرامش خیال و جبران خسارت، بیمه‌گذار می‌تواند با بیمه نامه‌های حوادث گروهی، زیان‌های اقتصادی ناشی از حادثه را برای سرپرست خانوار و یا افراد تحت تکفل وی تأمین نماید.

پوشش‌های اصلی این بیمه‌نامه، فوت و نقص عضو دائم (کامل و یا جزئی) و در صورت درخواست بیمه‌گذار، هزینه‌های پزشکی در اثر حادثه را نیز می‌تواند به عنوان پوشش فرعی درخواست نماید.

 

انواع بیمه نامه‌های حوادث گروهی:

 

•  بیمه‌نامه حوادث گروهی:

این بیمه‌نامه‌ها به درخواست بیمه‌گذاران حقوقی و اغلب به صورت یکساله صادر می‌گردد. سازمان‌ها، شرکتها و سایر موسسات حقوقی می‌توانند پرسنل خود را (در صورتی که تعدادشان از 10 نفر کمتر نباشد) بصورت گروهی بیمه کنند.

 

•  بیمه حوادث گروهی تورهای مسافرتی:

بیمه‌گذار در این بیمه‌نامه می‌تواند شخصیت حقوقی (آژانس‌های مسافرتی و ...)، و حقیقی (مسئول آژانس مسافرتی، راهنمای تور و .... ) داشته باشد؛ ارائه پوشش بیمه حوادث گروهی تورها به بیمه‌گذاران حقیقی به شرطی مجاز است که ارتباط بیمه‌گذار با بیمه‌شدگان با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه ‌باشد، به عنوان مثال سرپرست و یا عضو یک خانواده یا گروه دوستانه نمی‌تواند برای سفرهای خانوادگی و .... به عنوان بیمه‌گذار برای سایر اعضا خانواده و یا دوستان خود این بیمه‌نامه را خریداری نماید و می‌بایست این بیمه‌نامه حتما توسط یه آژانس گردشگری و یا نظایر آن خریداری شود و حتما درخواست کتبی بیمه‌گذار حتما مهر و امضاء آن مؤسسه موجود باشد. این بیمه‌نامه‌ها اغلب به صورت کوتاه مدت صادر و حداقل تعداد بیمه‌شدگان در این بیمه‌نامه‌ها 20 نفر می‌باشد.

 

• بیمه حوادث گروهی مهدکودک‌ها:

در این بیمه‌نامه کلیه نوباوگان مهدکودک‌ها از گروه سنی 6 ماه تا 7 سال و همچنین پرسنل آن با حق‌بیمه‌ای اندک تحت پوشش بیمه فوت، نقص عضو و از کارافتادگی و هزینه‌های پزشکی ناشی از حادثه قرار می‌گیرند.

 

• بیمه حوادث گروهی تحصیلی (دانش آموزی و دانشجویی)

در این طرح، دانشگاه‌ها و مراکز آموزش عالی مدارس دولتی و غیر دولتی با پرداخت حق‌بیمه نازل برای مدت یکسال و به صورت 24 ساعت شبانه روز دانش آموزان و دانشجویان خود در قبال خطرات فوت و نقص عضو و هزینه پزشکی بر اثرحادثه تحت پوشش قرار می‌دهند .

 

• بیمه‌نامه طرح مصوب کارکنان دولت:

این نوع بیمه مخصوص کارکنان سازمان‌ها و مؤسسات وابسته به دولت می‌باشد و سرمایه آن از 10  تا 55 میلیون ریال با انتخاب موسسه طرف قرارداد است. حق‌بیمه این نوع قرارداد با توجه به میزان سرمایه ثابت است، پوشش بیمه‌ای موضوع این قرارداد  نقص عضو در اثر حادثه با مبلغ سرمایه مندرج در قرارداد است. بیمه‌شدگان در این قرارداد تا سن 70 سالگی تمام تحت پوشش عمر و حوادث قرار دارند. شایان ذکر است حسب تصویب نامه شماره 15467/ ت 28916 ﻫ  مورخ 18/2/85 هیأت محترم وزیران و نامه شماره 186626/ 100 مورخ 16/11/85 سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور، سازمانها و مؤسسات وابسته به دولت موظف به انعقاد قرارداد مصوبه کارکنان دولت از تاریخ 1/1/86 بدون سقف سنی گردیده‌اند، لذا چنانچه سازمان یا مؤسسه دولتی متقاضی این نوع پوشش بیمه‌ای باشند این شرکت پس از اخذ اطلاعات لازم نسبت به ارائه خدمات بیمه‌ای مناسب اقدام خواهد نمود.

 

نکات لازم:

• حداکثر سن جهت پوشش بیمه‌ای حوادث گروهی تا 75 سال می‌باشد.
• حداکثر سرمایه هزینه پزشکی 20% سرمایه فوت در اثر حادثه می‌باشد.
• حق‌بیمه این ‌نوع بیمه‌نامه بر اساس نوع فعالیت و شغل افراد محاسبه و اعلام می‌گردد.

 

استثنائات بیمه‌نامه:

موارد زیر و یا تحقق خطرات ناشی از آن، از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است :

الف) خودکشی و یا اقدام به آن.

ب) صدمات بدنی که ‌بیمه‌شده عمداً موجب آن ‌شود.

ج) مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان.

د) استفاده از داروهای کاهنده هوشیاری و خواب‌آور بدون تجویز پزشک.

هـ) ارتکاب ‌بیمه‌شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.

و) هر نوع دیسک و یا فتق ‌بیمه‌شده.

ز) بیماری و ابتلا به جنون ‌بیمه‌شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.

ح) فوت ‌بیمه‌شده به علت حادثه ناشی از عمد ذی‌نفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت). در این صورت ‌بیمه‌گر فقط متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذی‌نفع در سرمایه بیمه خواهد بود.

ط) جنگ (به جز انفجار و یا عملکرد ادوات نظامی که بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.

ی) زمین‌لرزه، آتش‌فشان و فعل و انفعالات هسته‌ای.

ک) ورزش‌های رزمی و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایق‌رانی، هدایت موتورسیکلت، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه‌ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات و هدایت کایت یا سایر وسائل پرواز بدون موتور.

تبصره ۱– خطرات مندرج دربندهای ط، ی و ک با موافقت کتبی ‌بیمه‌گر و اخذ ‌حق‌بیمه مربوطه قابل پوشش است و برای پوشش بند ط رعایت موارد زیر ضروری است:

ل) بیمه‌شده نباید در تحقق خطر بیمه‌شده مشارکت داشته باشد.

م) بیمه‌گر می‌تواند با ارسال اخطار کتبی ۱۰ روزه پوشش بیمه‌ای موضوع بند مذکور را لغو نماید.

ن) حوادث ناشی از رانندگی توسط شخص بیمه‌شده در صورتی که دارای گواهینامه معتبر و متناسب با نوع وسیله نقلیه مورد استفاده نباشد.