حق بیمه و اصطلاحات صدور درمان گروهی

معمولا پرداخت حق بیمه بصورت یکجا ، ۳ قسط ، ۴ قسط یا ۱۲ قسط مساوی در طول مدت بیمه نامه قابل تقسیط می باشد. حق بیمه بصورت ماهانه و برای هر فرد بیمه شده جداگانه محاسبه و منظور می گردد.

از جمله مواردی که در محاسبه حق بیمه تأثیر گذار است سن بیمه شدگان می باشد.

الف) بیمه‌شدگان تا ۶۰ سال تمام با حق بیمه توافق شده

ب) بیمه‌شدگان بین ۶۱ تا ۷۰ سال تمام با ۵۰% اضافه نرخ

ج) بیمه‌شدگان بین ۷۱ تا ۱۲۰ سال تمام با ۱۰۰% اضافه نرخ

افزایش در تعداد بیمه‌شدگان

افزایش در تعداد بیمه‌شدگان در طول مدت بیمه‌نامه منوط به استخدام جدید، ازدواج ، تولد و یا افرادی که پس از شروع بیمه‌نامه تحت تکفل بیمه‌شده اصلی قرار می‌گیرند(کفالت)، خواهد بود و اسامی این افراد باید حداکثر تا ۳ ماه بعد از تاریخ استخدام، عقد رسمی، تولد و تاریخ تحت کفالت قرار گرفتن اعلام شود.

ملاک ارائه پوشش بیمه‌ای برای مستخدمین جدید، مزدوجین و تحت تکفلین جدید ازتاریخ ورود درخواست کتبی بیمه گذاربه دبیرخانه بیمه‌گر و ارائه پوشش به نوزادان از بدو تولد است.

کاهش در تعداد بیمه‌شدگان

کاهش در تعداد بیمه‌شدگان، در طول مدت بیمه‌نامه باید حداکثر تا یک ماه پس از خروج مشمولین به بیمه‌گر اعلام شود که از همان تاریخ حذف انجام پذیرد. در غیر این صورت حذف بیمه‌شده از تاریخ ورود نامه بیمه‌گذار به دبیرخانه بیمه‌گر انجام خواهد پذیرفت.

باحذف هریک از بیمه‌شدگان، درصورت دریافت هزینه‌های درمانی، بیمه‌گذار ملزم به پرداخت حق‌بیمه آنان تا پایان قرارداد است .

در صورتیکه بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به شرط پرداخت حق‌بیمه تا زمان انقضاء بیمه‌نامه ادامه خواهد داشت اما پس از انقضاء بیمه‌نامه به دلیل نداشتن بیمه‌شده اصلی ارائه پوشش امکان پذیر نمی باشد.

پوشش مجدد به فرزندان اناث مطلقه مشروط به ارائه پوشش توسط سازمان بیمه‌گر پایه و عدم اشتغال به کار امکان پذیر است.

با توجه به تنوع و تعدد تعهدات موجود در بیمه نامه درمان ، تعداد بیمه شدگان، نسبت خسارت ، نحوه محاسبه حق بیمه برای بیمه گذاران مختلف ، متفاوت بوده و قابل مقایسه با یکدیگر نمی باشد که با مدیریت ریسک مناسب نرخ و شرایط درخواستی بیمه گذار محاسبه و حق بیمه مربوطه اعلام می گردد. 

اصطلاحات صدور درمان :

بیمه گر :

شرکت بیمه ای است که دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران بوده و مشخصات آن در بیمه نامه درج می شود و جبران هزینه های بیمارستانی ،جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در بیمه نامه به عهده می گیرد.

بیمه گر پایه :

سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی ، سازمان تامین اجتماعی و ... که طبق قانون بیمه درمان همگانی ، موظف به ارائه خدمات درمان پایه می باشند.

بیمه گذار :

بیمه گذار شخصیت حقوقی است مانند شرکت ، سازمان ، اتحادیه ، اصناف ، شرکتهای تعاونی ، انجمن و ... که نام آن در بیمه نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه می باشد .

حادثه :

عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ، نقص عضو ، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .

بیماری :

عبارت است از هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن ، طبق تشخیص پزشک

مدت بیمه نامه :

مدت بیمه نامه یک سال تمام شمسی است . تاریخ شروع و انقضای بیمه نامه با توافق طرفین در بیمه نامه درج می شود .

فرانشیز :

سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت قابل پرداخت است که میزان آن در بیمه نامه و الحاقیه تعیین می شود .

میزان فرانشیز پایه در بیمه نامه درمان ۳۰% می باشد و بعنوان درصد ثابتی از هزینه ها می باشد.در صورت استفاده بیمه شده از مزایای بیمه گر اول فرانشیز اعمال نمی گردد و هزینه های درمانی مطابق ضوابط و با لحاظ تعرفه ها بطور کامل پرداخت می گردد. بیمه گر می تواند در صورت تمایل بیمه گذار ، فرانشیز هزینه های تحت پوشش را با دریافت حق بیمه اضافی کاهش دهد . در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد خواهد بود.

دوران انتظار :

دوران انتظار مدت زمانی است که در طول آن ، بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد .

دوران انتظار می تواند برای ۱- کلیه بیماریها ۲- بیماریهای خاص ۳- زایمان و با توجه به شرایط پوشش بیمه گذار اعمال گردد. بیماری های خاص عبارتند از :

فتق، لوزه، گواتر، انواع سل، صرع، پروستات، پولیپ، دیسک ستون فقرات، انحراف بینی، انواع کیست، هیسترکتومی، سیستوسل و رکتوسل، جراحی کلیه، ماستوئیدکتومی، کاتاراکت، جراحی‌های قلبی و عروقی، دیابت .