شرایط و راهنمای صدور بیمه نامه درمان گروهی

الف) بیمه درمان انفرادی شامل :

۱- بیمه‌نامه مسافرتی خارج از کشور

موضوع بیمه مسافرتی خارج از کشور ، جبران هزینه های پزشکی و غیرپزشکی و ارائه سایر خدمات درمانی به بیمه شده در خارج از مرزهای جغرافیایی کشور ایران مطابق با تعهدات و شرایط مندرج در بیمه نامه .

۲- بیمه نامه مسافرتی داخل کشور(تدبیر سفر)

موضوع بیمه مسافرتی داخل کشور، جبران آن بخش از هزینه های درمانی بیمه شدگان (اتباع خارجی ورودی به کشور ایران) در داخل مرزهای جغرافیایی کشور ایران مطابق با تعهدات و شرایط مندرج در بیمه نامه .

ب) بیمه درمان گروهی ( بیمه تکمیلی )که صرفأ برای سازمانها و شرکتها و موسسات و بصورت گروهی و با تعداد حداقل ۵۰نفر بیمه شده (اصلی و فرعی) صادر می گردد.

موضوع بیمه درمان گروهی: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست.

 

فصل اول : کلیات

ماده ۱ - اساس قرارداد :

بیمه نامه بر اساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پیشنهاد کتبی بیمه گذار که جزءلاینفک بیمه نامه است تنظیم شده و مورد توافق طرفین است .بخشی از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر نیست و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه به صورت کتبی به بیمه گذار اعلام شده است جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی شود.

ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات :

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد ، بااین مفاهیم استفاده شده اند :

۱-۲- بیمه گر : شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه نامه درج شده است و جبران هزینه های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد .

۲-۲- بیمه گر پایه : سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی ،سازمان تأمین اجتماعی و .. که طبق قانون بیمه درمان همگانی ،موظف به ارائه خدمات درمان پایه اند .

۳-۲- بیمه گذار : شخصی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است.

۴-۲ گروه بیمه شدگان

۱-۴-۲ کارکنان رسمی ،پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با ارائه رضایت نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده شان از طرف بیم هگذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند و حداقل ۵۰ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند .

تبصره :بیمه گر می تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

۲-۴-۲ ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها ( از قبیل اصناف ،اتحادیه ها و انجمن ها ) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند ، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از ۵۰ درصد بیمه شدگان به طور همزمان بیمه شوند .

۳-۴-۲ منظور از اعضای خانواده ،شامل همسر،فرزندان ،پدر ،مادر و افراد تحت تکقل بیمه شدگان است .

۵-۲ موضوع بیمه : جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است .

۱-۵-۲ حادثه : هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد واراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ،نقص عضو ؛از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .

۲-۵-۲ بیماری :هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.

۶-۲ حق بیمه : وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد .انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده باشد .

 

۷-۲ دوره انتظار : مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

 

۸-۲ فرانشیز : سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود .

 

۹-۲- مدت :مدت بیمه نامه یک سال تمام شمسی است . تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین درشرایط بیمه نامه درج می شود .

 

فصل دوم : هزینه های درمانی قابل پرداخت

ماده ۳- هزینه های درمانی قابل پرداخت :

هزینه های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین نامه عبارت است از :

الف – تعهدات اصلی

۱- جبران هزینه های بستری ،جراحی ،شیمی درمانی،رادیوتراپی،آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انوع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و  Day Care

 Day Care  به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی ،کمتر از یک روز باشد .

۲- هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان

۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل وانتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج .

ب – تعهدات اضافی

هزینه های مربوط به پوشش های اضافی ذیل که در قرارداد یا شرایط بیمه نامه درج شده باشد :

۱- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی ونخاع به استثنای دیسک ستون فقرات ، گامانایف ،قلب، پیوند ریه ،پیوندکید، پیوندکلیه و پیوندمغز استخوان .

۲- هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین ،تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف ۱ فوق . سقف تعهد بیمه گر دراین پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند .

۱-۲ در صورت اخذ پوشش زایمان ، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازائی و ناباروری شامل حداکثر IVF میکرواینجکشن و ، GIFT ، ZIFT ، ITSC ، IUI اعمال جراحی مرتبط معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است .

۲-۲- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروهای زیر ۲۵۰ نفر ، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی۱۰۰۰ نفر ، ۶ ماه و برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است .

۳- هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است :

۱-۳ جبران هزینه های سونوگرافی ،ماموگرافی ، انواع اسکن ،انواع اندوسکوپی ،ام آرآی ،اکوکاردیوگرافی استرس اکو ،دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰ درصد تعهدد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .

۲-۳ جبران هرینه های مربوط به تست ورزش ،تست آلرژی ،تست تنفسی ،نوارعضله، نوار عصب ، نوار مغز ،نوار مثانه ،شنوایی سنجی، بینایی سنجی ،هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم علاوه برموارد فوق با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پابه برای هر بیمه شده .

۳-۳ جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ،نوار قلب ، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .

۴-۳جبران هزینه های ویزیت ،دارو براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف ۵درصد تعهد پایه حداقل ۰۰۰ر۵۰۰ ریال و حداکثر ۰۰۰ر۵۰۰ر۲ ریال

۵-۳جبران هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .

تبصره ۱: چنانچه هزینه های دندانپزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن،جر م گیری، بروساژ،ترمیم،پرکردن ،درمان ریشه و روکش شود ،مشروط به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش از ۰۰۰ر۰۰۰ر۱ ریال باشد مشمول تخفیف در حق بیمه می شود .

تبصره ۲: هزینه های دندانپزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندانپزشکی محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند .

۶-۳ جبران هزنیه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه برای هربیمه شده

۷-۳ جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف ۰۰۰ر۰۰۰ر۵ ریال برای هر بیمه شده .

۴- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر،جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف استیگمات ۳یوپتر یا بیشتر باشد ،حداکثر تا مبلغ ۰۰۰ر۰۰۰ر۱۰ ریال برای دو چشم

۵- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی ،گچ گیری ،ختنه، بخیه،کرایوتراپی ،اکسیژن لیپوم ،بیوپسی ،تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده .

۶- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن صرفاً برا ی گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .

۷- ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی به استثنای زلزله شروط به دریافت حق بیمه اضافی .

تبصره ۱: هزینه های که در اجرای بند ب پرداخت می شود ،مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است .

تبصره ۲: ارائه پوشش هزینه های درمانی به جز مواردی که در این آئین نامه دکر شده است مجاز نمی باشد،مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد .

فصل سوم : شرایط

ماده ۴- اصل حسن نیت :

بیمه گذار و بیمه شده مکلف اند در پاسخ به پرسش های بیمه گر با رعایت دقت و صداقت ،کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه گر قرار دهند .

اگر بیمه گذار در پاسخ به پرشس های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً بر خلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد، بیمه نامه فسخ خواهد شد .

تبصره : چنانچه معلوم شود هریک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر یا بیمه گذار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت کرده است .

ماده ۵ – فرانشیز :

۱-۵- فرانشیز هزینه های بیمارستانی ،جراحی ، زایمان و سایرهزینه های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه گر پایه حداقل ۳۰ درصد کل هزینه های درمانی مربوط ودرغیراینصورت معادل سهم بیمه گر پایه و حداقل ۳۰ درصد خواهدبود .

۲-۵- بیمه گرمی تواند صرفاً فرانشیز هزینه های بیمارستانی ،جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی پوشش دهد . در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نیست .

ماده ۶ - پرداخت حق بیمه :

بیمه گذار باید حق بیمه تعیین شده در شرایط بیمه نامه را به نحوی که در قرارداد بیمه توافق شده است به بیمه گر پرداخت کند .

ماده ۷ – استثنائات :

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :

۱-۷- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود ،مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

۲-۷- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر ،رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد .

۳-۷- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج .

۴-۷- ترک اعتیاد .

۵-۷- خودکشی و اعمال مجرمانه .

۶-۷- حوادث طبیعی مانند سیل ،زلزله و آتشفشان .

۷-۷- جنگ ، شورش ، اغتشاش ،بلوا ،اعتصاب ،قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی صلاح .

۸-۷- فعل و انفعالات هسته ای .

۹-۷- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر .

۱۰-۷- هزینه همراه بیماران بین۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر

۱۱-۷- جنون .

۱۲-۷- جراحی لثه .

۱۳-۷- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند .

۱۴-۷- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد .

۱۵-۷- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی .

۱۶-۷- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات کمتر از ۴ دیوپتر باشد .

۱۷-۷- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای ۱۵-۷ ،۱۲-۷ ،۱۰-۷ ،۹-۷ ،۷-۷،۶-۷ با پرداخت حق بیمه اضافی ،قابل بیمه شدن است .

ماده ۸:  شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از ۵۰ نفر باشد ،این ضوابط را رعایت کند

۱-۸ - هریک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش نامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طور کامل و خوانا تکمیل کند .در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ،لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود .

۲-۸ - بیمه گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده در خواست بیمه کند، اما بیمه گرمی تواند با توجه به پرسش نامه سلامتی یا معاینات انجام شده ، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند .

۳-۸ - ارائه پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست .

۴-۸ - سقف تعهد بیمه گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک ازاعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی های عمومی،تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد

۵-۸ - در سال اول قرارداد ،جبران هزینه های زایمان و هزینه درمان بیماری هایی که سابقه درمان قبلی دارد ،استثناء شود .

ماده ۹- بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستان های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم کند.در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاد ه کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود . در غیر این صورت هزینه های مربوط بر اساس قراردادهای منعقده بیمه گر با بیمارستان های همتراز پرداخت خواهد شد .

تبصره ۱ : در صورت استفاده بیمه شده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه گران مکمل ، بیمه گر موظف است باقی مانده هزینه های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند،در هر صورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه گران به مبلغی بیش از هزینه های انجام شده نیست .در صورت عدم دریافت سهم بیمه گر پایه،فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه های مزبورکسر خواهد شد .

تبصره ۲: بیمه گذار و یا بیمه شده موظف اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص،مراتب را به بیمه گر اعلام کنند .

ماده ۱۰- حداکثر سن بیمه شده برای گروه های کمتر از ۱۰۰۰ نفر ، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال ، بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی ،پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد .مشمولین سازمان ها و صندوق های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر است . در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت .

ماده ۱۱- در صورتی که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت کند ،پوشش بیمه ای سایر اعضای خانواده بیمه شده متوفی به شرط پرداخت حق بیمه ادامه خواهد داشت .

ماده ۱۲- هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود کرده است ،در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز مسترد نخواهد شد .

 

ماده ۱۳- بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شد و با تایید بیمه گر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می کنند در صورتی که سفارت و یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه ،صورت حساب های هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان را تائید کندتا سقف هزینه های مورد تعهد بیمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهدشد .در صورت عدم احراز هریک از موارد فوق ،هزینه های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر محاسبه و پرداخت می شود .

تبصره : میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد .

ماده ۱۴- موارد فسخ بیمه نامه و نحوه تصفیه حق بیمه :

بیمه گر یا بیمه گذار می تواند در این مورد برای فسخ بیمه نامه اقدام کند :

۱-۱۴- موارد فسخ از طرف بیمه گر

۱-۱-۱۴ عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید .

۲-۱-۱۴هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهارکند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود .

۳-۱-۱۴در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه

۲-۱۴ موارد فسخ از طرف بیمه گذار

۱-۲-۱۴ در صورتی که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.

۲-۲-۱۴ در صورتی که فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود .

۳-۲-۱۴در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.

۳-۱۴ نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ

۱-۳-۱۴ در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر ،حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه می شود ۲-۳-۱۴در صورت فسخ از طرف بیمه گذار ،حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه هر ماه محاسبه میشود (کسرماه، یک ماه تمام منظور خواهدشد ) بنابراین در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد ،نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی تا زمان فسخ بیمه نامه بیشتر از ۷۰درصد باشد ، بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰درصد برسد به بیمه گر پرداخت کند .

ماده ۱۵- نحوه فسخ :

۱-۱۵ در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند ، موظف است موضوع رابه وسیله نامه سفارشی به بیمه گذار اطلاع دهد در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه گذار ،فسخ شده تلقی می شود .

۲-۱۵ بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر ،فسخ بیمه نامه را تقاضا کند در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است ،بیمه نامه فسخ شده تلقی می شود .

 

ماده ۱۶- مهلت پرداخت خسارت :

بیمه گر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد ، خسارت را پرداخت کند .

 

ماده ۱۷- کتبی بودن اظهارات :

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر دررابطه با این بیمه نامه باید به طورکتبی به آخرین نشانی اعلام شده ارسال شود.

 

 راهنمای صدور :

 

شرایط لازم برای خرید بیمه نامه درمان گروهی :

· بیمه گذرا باید دارای شخصیت حقوقی باشد و تجمیع گروهی از افراد متفرقه تحت عناوینی مثل ساکنین یک مجتمع و محله و... نمی تواند به عنوان شخصیت حقوقی تلقی گردد.

· ادغام دو یا چند شرکت صرفا" به قصد استفاده از بیمه های درمان مجاز نمی باشد

· حداقل تعداد بیمه شدگان در بیمه نامه درمان گروهی ۵۰نفر (بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل) و حداقل ۵۰% از کارکنان شرکت بیمه گذار باید متقاضی خرید بیمه نامه باشند.

· داشتن بیمه گر اول (بیمه پایه ) به تبع بیمه گذار برای کلیه متقاضیان (بیمه شدگان) الزامی است .

 

تعهدات بیمه نامه

 

تعهدات قابل ارائه در بیمه نامه درمان گروهی شامل پوشش های اصلی و اضافی به شرح ذیل می باشد:

 

 

 

پوششهای اضافی از قبیل جبران هزینه های ویزیت ، دارو و خدمات اورژانس ، دندانپزشکی ،عینک ، سمعک ، هزینه پیوند اعضاء برای گروههای کمتر از ۵۰۰ نفر بیمه شده و فاقد پرتفوی اموال قابل ارائه نمی باشد.

بیمه شدگان عبارتند از کلیه کارکنان شاغل تمام وقت رسمی ،پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که دارای بیمه گر اول به تبع بیمه گذار می باشند و افراد تحت تکفل آنها به شرح ذیل:

۱) بیمه‌شده اصلی

۲)همسر (همسران) دائم بیمه‌شده اصلی

۳) فرزندان بیمه‌شده اصلی اعم از فرزندان ذکور (پسر) و اناث (دختر) به شرح زیر:

الف) فرزندان ذکور درصورت عدم ازدواج و عدم اشتغال به کار حداکثر تا سن ۲۲ سالگی تمام و درصورت اشتغال به تحصیل در دانشگاه اعم از داخل و یا خارج از کشور تا سن ۲۵ سالگی تمام و جهت دانشجویان پزشکی تا سن ۲۶ سالگی تمام.

ارائه کپی گواهی اشتغال به تحصیل در دانشگاه در مقطع کارشناسی برای فرزندان ذکور بالای ۲۲ سال در شروع بیمه نامه الزامی است.

ب) فرزندان اناث تا زمان اولین ازدواج، مشروط به عدم اشتغال به کار و عدم ازدواج می‌توانند تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار گیرند.

ارائه کپی صفحه اول و دوم شناسنامه (جهت کنترل عدم ازدواج) و کپی دفترچه بیمه (جهت کنترل عدم اشتغال به کار) برای دختران بالای ۱۸ سال در شروع بیمه نامه الزامی است .

۴) والدین تحت تکفل

۵) همسر و فرزندان غیرتحت تکفل کارکنان اناث شاغل

۶) والدین غیرتحت تکفل (ارائه پوشش با درخواست کتبی بیمه گذار در شروع بیمه نامه و موافقت بیمه گر)

 مراحل صدور:

مراحل اجرایی صدور بیمه نامه درمان گروهی :

۱- درخواست کتبی بیمه گذار برای اعلام نرخ و شرایط

۲- بررسی و اعلام نرخ و شرایط به بیمه گذار

۳- اعلام موافقت بیمه گذار بصورت کتبی جهت صدور بیمه نامه

۴- بیمه گذرا باید بصورت کتبی واحد صدور و معرف بیمه نامه را مشخص نماید

۵- صدور بیمه نامه و الحاقیه های مربوطه

۶- تقسیط حق بیمه و توافق با بیمه گذار در خصوص نحوه پرداخت حق بیمه

۷- ارسال بیمه نامه و الحاقیه های امضاء شده جهت تائید و امضاء توسط بیمه گذار

۸- ثبت اسامی بیمه شدگان و مراحل اجرائی پرداخت خسارت