آسیب شناسی کنترل نسبت خسارت در بیمه نامه درمان

نخست اینکه از نظر سرمایه مورد تعهد ، اعلام نرخ و شرایط صدور و یا تمدید بیمه نامه ، خارج از اختیار شرکت بیمه بوده و باید نرخ آن توسط بیمه مرکزی تعیین شود.                                                    .

بیمه نامه های اموال با سرمایه کلان ، عمدتاً مشمول حق بیمه های هنگفت می شوند، بنابراین بیمه گذاران را در هنگام تمدید در صورت عدم واریز حق بیمه ، با مشکل مواجه می سازد.

بدین معنا که بیمه مرکزی، شرکت های بیمه را از ارائه نرخ تمدیدی منع کرده و بیمه گذار مجبور بوده تا برای استمرار پوشش بیمه ای، نسبت به تسویه حق بیمه بیمه نامه مربوطه اقدام کند.

درسال جاری با افزایش تعرفه حوزه درمان، گروه های بیمه ای بالای 15 هزار نفر مشمول استعلام از بیمه مرکزی شدند که دریک کلام فرآیند فوق مورد تأیید و مورد درخواست  اکثر اعضای کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه گران بوده است، به گونه ای که اجرای طرح فوق در خرداد 1402 برای بیمه گذاران با تعداد بیمه شدگان بالای 20 هزار نفر( طبق آئین نامه 1/94 شورای عالی بیمه) به شرکت های بیمه ای ابلاغ شد و اتفاقاً به درخواست کارگروه بیمه های درمان سندیکا، کاهش تعداد بیمه شدگان به 15 هزار نفر و حتی 10 هزار نفر هم پیشنهاد شد که در نهایت (طبق آئین نامه 2/94 ) الزام شرکت های بیمه، برای استعلام حق بیمه درمان بیمه گذاران بالای 15 هزار نفر تصویب و ابلاغ شد.

قابل توجه آنکه تعداد بیمه شدگان بین 10 تا 15 هزارنفر به دلیل تعدادکثیر بیمه گذاران و کاربری زیاد استخراج نرخ و شرایط، فعلا در دستور کار بیمه مرکزی نیست.

دراین بین، بهترین ابزار محاسباتی برای بیمه مرکزی جهت تعیین و اعلام نرخ و شرایط برای گروه های مذکور ، اطلاعات دریافتی از شرکت بیمه ای بوده که در سال گذشته ، بیمه گر درمان  بیمه گذار بوده است .

بر این اساس اطلاعات درخواستی بیمه مرکزی طی فایل های مجزا تکمیل و ارائه می شود:

الف:گزارش توصیفی و تحلیلی قرارداد بیمه، دارای سابقه قبلی به تفکیک بخش درآمدی و هزینه ای است.

دراین گزارش، نخست اطلاعات بخش درآمدی با عناوین «تعداد بیمه شده، حق بیمه سرانه ماهیانه، حق بیمه وصولی، حق بیمه معوق و درآمد حاصل از سرمایه گذاری» تکمیل می شود.

سپس اطلاعات بخش هزینه ای با عناوین «خسارات پرداختی،خسارت های در جریان رسیدگی (برآورد خسارات ناشی از معرفی نامه های تسویه نشده) ، تعداد خسارت ، ذخیره خسارت معوق (IBNR) ، هزینه های ارزیابی خسارت، هزینه های تحصیل بیمه نامه ( کارمزد و حق صدور شبکه فروش) ، هزینه های بیمه گری، هزینه های اداری، نسبت خسارت و در نهایت ضریب خسارت تکمیل می شود.

ب: تکمیل جدول محاسبه حق بیمه :

جدول فوق حاوی «تعهدات قرارداد ( به ریز بستری و انواع پوشش های سرپائی و پاراکلینیکی)، سقف هر یک از تعهدات،فرانشیز هر یک از تعهدات دوره قبل، تعداد بیمه شدگان ، بار مراجعه هر یک از تعهدات ،تعداد کل خسارت مورد انتظار هر یک از تعهدات، مبلغ خسارت پرداختی تا تاریخ تکمیل فرم به ازای هر یک از تعهدات، مبلغ خسارت برآوردی قابل تسویه از معرفی نامه های صادره تسویه نشده به ازای هر یک از تعهدات،مبلغ خسارات معوق و در جریان پرداخت به ازای هر یک از تعهدات ، خسارت برآوردی تا پایان بیمه نامه به ازای هر یک از تعهدات، میانگین خسارت پرداختی در سال به ازای هر یک از تعهدات، سرانه ماهانه هر نفر بیمه شده در سال قبل بدون اعمال افزایش تعرفه به ازای هر یک از تعهدات، سرانه ماهانه هر نفر بیمه شده با اعمال افزایش تعرفه دوره آتی به ازای هریک از تعهدات، سقف تعهدات دوره جدید به ازای هر یک از تعهدات، فرانشیز تعهدات دوره جدید به ازای هر یک از تعهدات، سرانه ماهانه هر نفر بیمه شده با اعمال افزایش تعرفه دوره آتی و تعهدات جدید به ازای هر یک از تعهدات« بوده و در نهایت بیمه گر قبلی بایدجدولی نیز به تفکیک «سن بیمه شده با ذکر تعداد، نسبت خسارت برآوردی، متوسط حق بیمه ماهانه هر نفر، سرانه خسارت برآوردی  سال آتی با نسبت خسارت 100 درصدی با لحاظ تعهدات جاری، سرانه خسارت برآوردی سال آتی با نسبت خسارت  100 درصدی با لحاظ تعهدات جدید و اعلام حق بیمه پیشنهادی تمدیدی»تکمیل کند.

تمام اطلاعات فوق با حضور کمیته ای متشکل از نمایندگان بیمه مرکزی ، نماینده منتخب سندیکای بیمه گران ایران و نیز اکچوئرهای منتخب بیمه مرکزی بررسی و درخصوص نرخ و شرایط تمدیدی بیمه گذار مربوطه ، اعلام نظر شده و مراتب به صورت مکتوب به شرکت های بیمه ای مورد نظر بیمه گذار و نیز به بیمه گذار مزبور ارسال می شود.

دربرخی ازجلسات،حسب صلاحدید بیمه مرکزی، از نمایندگان ذیربط بیمه گر سال قبل نیزبه جلسه دعوت می‌ شود.

حال سوال این است که آیا فرآیند فوق، منجر به جلوگیری از نرخ شکنی شده است ؟

واقعیت این است که از برخورد جدی بیمه گذاران به شرکت های بیمه ای که ناشی ازبرگزاری مناقصه به معنای اخص آن که اعلام کمترین نرخ است، به صورت جدّی کاسته شده وجدال شرکت های بیمه در فضای غیر حرفه ای رقابتی را کنترل کرده که این مهم قطعا حاصل درایت و جدیت بیمه مرکزی در حوزه برنامه ریزی ونیز نظارت است.

اما متأسفانه برخی از شرکت های بیمه ای، کماکان تسلیم درخواست های غیر منطقی بعضی از بیمه گذاران شده و نرخ و شرایط مورد نظر آنها را پس از صدور بیمه نامه مطابق نرخ و شرایط ابلاغی بیمه مرکزی،  به روشهای مختلف به بیمه گذار ارائه می دهند.

این امر ضمن تضعیف ثبات صنعت بیمه در بین بیمه گذاران ، موجب افزایش نسبت خسارت درمان نیز صنعت می شود، در حالیکه هدف اصلی ابلاغ آیین نامه مذکور کنترل نسبت خسارت درمان در صنعت بوده است.

شایان ذکر است که اخیراً بیمه مرکزی با ارسال مکاتبه ای، ضمانت اجرایی را جهت رعایت آیین نامه مذکور در نظر گرفته و برای شرکت هایی که مجوزهای صادره از سوی بیمه مرکزی را رعایت نمی کنند ، مجازات هایی را اعلام کرده است.

از جمله این مجازات ها می توان به کاهش کارمزد اتکایی اجباری شرکت بیمه ای متخلف ، تعلیق مجوز قراردادهای درمان شرکت بیمه و سلب صلاحیت فنی مدیران کلیدی شرکت بیمه اشاره داشت.

 مدیر بیمه های اشخاص شرکت بیمه البرز

 دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه گران ایران