عملکرد نظام بیمه سلامت از آغاز تاکنون کارشناسی نبوده است
بیمه‌های درمانی، جزو اساسی‌ترین ضروریات هر جامعه‌ای به‌حساب آمده و برخورداری از آن‌ها موجب امنیت روانی بالایی در افراد می‌شود. محققین کشور، دراین‌باره پژوهشی را انجام داده‌اند که در آن نظام بیمه سلامت در ایران، مورد آسیب‌شناسی واقع شده است.
به گزارش چابک آنلاین، بیمه سلامت به تعبیر سازمان جهانی بهداشت، جزئی اساسی از نظام سلامت و یکی از کارکردهای پایه‌ای آن است. نظام سلامت در حوزه کارکردی، قلمرو تأمین مالی و در حوزه پیامدی، قلمروهای پاسخگویی و تناسب مشارکت مالی مردم، طراحی، راهبری و هدایت می‌شود. از آنجائی که نظام‌های سلامت با نظام تأمین مالی مربوط به خود شناسایی می‌شوند، بنابراین بیمه سلامت در حوزه کارکردی، بار اصلی و در حوزه پیامدی 50 درصد مسئولیت را عهده‌دار است. اما این نظام بیمه‌ای در کشور ما هم‌اکنون با پرسش‌هایی روبرو است.
به گفته محققان، با توجه به بدهی چندین هزار میلیاردی سازمان‌های بیمه سلامت در ایران شامل سازمان‌های تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و سازمان بیمه سلامت ایران، باید پرسید آیا نظام بیمه سلامت توانسته است در حوزه‌های عملکردی و پیامدی به رسالت‌ها و اهداف خود دست پیدا کند؟ قرض گرفتن از نسل آینده و دریافت اوراق اسلامی و تخصیص سود به این اوراق بدون اینکه نقشی در سلامت مردم داشته باشد و بدون منطق کارشناسی، مصارف کلی سلامت را بالاتر ببرد، آیا با اصول بیمه‌ای و به‌طور اولی با اصول کارایی و بهره‌وری سازگاری دارد؟
برای پاسخ به سؤالات فوق و بسیاری از ابهامات در نحوه کارکرد این نظام بیمه‌ای، یکی از محققین کشور از مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت، تلاش کرده است تا با بررسی اصول و تاریخچه بیمه‌های اجتماعی سلامت در جهان، ضمن آسیب‌شناسی بحران، راهکار مناسبی برای خروج از بحران پایداری نظام‌های بیمه سلامت پیدا کند.
در این خصوص، علی حسن‌زاده، محقق مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران به عنوان مجری پژوهش فوق می‌گوید: «بیمه از نقطه‌نظر اجتماعی، یک ابزار اقتصادی برای کاهش و حذف ریسک از طریق فرایند تلفیق تعدادی از ریسک‌های یکسان جهت پیش‌بینی زیان‌های احتمالی یک گروه در کل است. یکی از اهداف برنامه بیمه اجتماعی توزیع درآمد به نفع افرادی است که نمی‌توانند با این ریسک‌ها مقابله کنند و یکی از مهم‌ترین روش‌های تأمین مزایای بهداشتی درمانی، استفاده از سازوکار بیمه اجتماعی است. در این نوع بیمه نحوه قرارداد و حق بیمه به طور طبیعی مبتنی است بر کل جامعه، و لذا ویژگی‌های فردی و گروهی در نظر گرفته نمی‌شود».
این محقق می‌افزاید: «تعهدات نظام بیمه‌های اجتماعی متشکل از دو زیرگروه مستمری و سلامت است. نوع ارزیابی ریسک در بیمه‌های اجتماعی عمر و بازنشستگی(مستمری و ازکارافتادگی) از طریق محاسبات بیمه‌ای مبتنی بر امید به زندگی و جداول عمر تعیین می‌شود و ارزیابی تمام عمر است. در بیمه‌های بهداشتی درمانی(سلامتی و غرامت دستمزد) ارزیابی ریسک و تعیین حق بیمه مترتب بر آن از طریق درجه‌بندی ریسک منبعث از بار بیماری‌ها، سیمای اپیدمیولوژیک و مرگ‌ومیر تعیین می‌گردد و ارزیابی آن سالانه است. برای مقابله با بحران کسری منابع، ذخیره برای تعهدات گرفته می‌شود. ذخایر سرمایه‌گذاری بسته به نحوه جمع‌آوری منابع، متفاوت است. در روش اندوخته‌گذاری کامل ذخیره‌ای برابر با 25 برابر ورودی‌ها و در روش اندوخته‌گذاری جزئی پس از گذشت 50 سال از عمر صندوق ذخیره‌ای معادل سه برابر مصارف سالانه صندوق باید وجود داشته باشد. ولی در روش توازن هزینه با درآمد، ذخیره سرمایه‌گذاری وجود ندارد».
یافته‌های پژوهش مورد اشاره این تحقیق با نگاه به اصول علمی فوق بیانگر این امر است که عملکرد نظام بیمه سلامت از آغاز تاکنون مبتنی بر مدار علم و کارشناسی نبوده و اقداماتی مانند بیمه سلامت همگانی، بیمه ایرانیان، کارت بستری شهری و موارد دیگر، مبتنی بر اصول بیمه‌ای نبوده است و بدهکار کردن نسل آینده با تخصیص 8000 میلیارد تومان بابت زیان انباشته با اصول فوق سازگار نیست.
حسن‌زاده به‌عنوان مجری پژوهش فوق اعتقاد دارد: «خدمات سلامت موقعی اثربخش هستند که مهارت‌های کافی برای مقابله با پاتولوژی‌های پیچیده وجود دارد. زمانی که با یک معضل سلامتی روبرو هستیم باید بین بیماری‌های حاد و مزمن تفاوت قائل شویم. هدف اصلی یک خریدار راهبردی دستیابی به یک سازگاری لازم بین مداخلاتی است که می‌خواهد بخرد و خدماتی است که فراهم‌کننده درظرف زمانی معین با استانداردهای بالای کیفیت و در حداقل قیمت ممکن می‌تواند فراهم نماید».
به بیان این محقق: « به رغم تصویب قوانین متعدد به‌ویژه قوانین برنامه توسعه، نحوه خرید خدمات در کشور از روش غیرفعال پیروی می‌کند، به‌گونه‌ای که سازمان‌های بیمه‌ای طی قرارداد با ارائه‌کنندگان خدمات، هزینه‌ها را بعد از ارائه خدمات به بیمه شده و پس از تأخیری طولانی به فراهم کننده پرداخت می‌کنند».
بر این اساس، در این پژوهش آمده است که: «با توجه به اصولی نبودن بیمه‌های نظام سلامت در ایران و زیان‌ده بودن آن‌ها، اقداماتی در جهت برون‌رفت از این وضعیت باید انجام شود که از جمله آن می‌توان به اولویت پیشگیری بر درمان، اصلاح و تکمیل نظام‌های پایش، نظارت و ارزیابی برای صیانت قانونمند از حقوق مردم و بیماران برای اجرای صحیح سیاست‌های کلی و مواردی از این دست اشاره کرد که می‌تواند در پژوهش‌های بعدی مورد توجه قرار گیرد تا راهی برای خروج بیمه‌ها از بحران ارائه شود».
گفتنی است یافته‌های پژوهش فوق را نشریه موسوم به «بیمه سلامت ایران» به چاپ رسانده است. این نشریه در قالب فصل‌نامه توسط سازمان بیمه سلامت ایران انتشار می‌یابد.
منبع: فصل‌نامه بیمه سلامت ایران، دوره 1، شماره 3، 1397
