بروز تحول عمیق بدون دیجیتالی کردن زیست بوم سلامت در کشور شدنی نیست

به گزارش چابک آنلاین، فناوری یکپارچه کار را برای همه ذی نفعان ساده تر می کند.

بر اساس آمار رسمی منتشر شده توسط بیمه مرکزی،بیمه های تکمیلی درمان با بیش از ۸۴۰ هزار میلیارد ریال حق بیمه و بیش از ۲۲ میلیون نفر بیمه شده، بیشترین سهم درآمدی و بیمه شده های تحت پوشش صنعت بیمه در سال ۱۴۰۲ را شامل می شوند.

بنابراین رشته درمان با سهم بیش از ۳۰ درصدی از حق بیمه، بزرگترین بخش از صنعت است.

آمار مذکور حاکی از آن است که در زمینه خسارت های پرداخت شده رشته درمان ضمن زیانده بودن بیش از ۹۰ درصد تعداد پرونده های خسارت صنعت را تشکیل می دهد.

اهمیت موضوع سلامت و چالش های مرتبط با آن مانند افزایش هزینه های خدمات سلامت، رشد میانگین سن جامعه و به تبع آن نیاز بیشتر به مراقبت های درمانی، سبب شده که خدمات شرکت های بیمه در این رشته، به عنوان خدمات رفاهی مورد توجه بسیاری از کارکنان و افراد وابسته به سازمان ها و شرکت های بزرگ وکوچک قرار گیرد.

ازسوی دیگر، گوناگونی ذینفعان زنجیره خدمات بیمه های درمان، فرایندهای اجرایی این نوع از بیمه نامه ها را به یکی ازپیچیده ترین ساختارهای خدمت دهی صنعت بدل ساخته، به نحوی که ارائه خدمات در این حوزه بدون استفاده از سامانه های نرم افزاری امکان پذیر نیست.

رشته درمان در سال های اخیر بیشترین رشد در زمینه به کارگیری فناوری اطلاعات را در بین رشته های بیمه ای داشته و تعداد شرکت های فناور فعال در این زمینه نسبت به سایر رشته ها بیشتر است.

 به همین دلیل،رشته بیمه تکمیلی درمان در بین سایر رشته ها پیشرو تر در استفاده از فناوری به حساب می آید.

از این رو بررسی چالش ها و نقاط ضعف و قوت سامانه های فعال در این حوزه می تواند در توسعه های آتی آنها اثر بخش باشد.

تحولات متأثرازتغییر فرایندهای ارائه خدمات سلامت را که ناشی از اجرای کلان پروژه نظام جامع سلامت الکترونیک در کشور هستند، می توان مهم ترین چالش شرکت های بیمه و شرکت های فناور خدمات بیمه درمان در نظرگرفت.

تبادل داده بین مراکز درمانی و شرکت های بیمه گر، حذف کاغذ و فعال شدن سکوهای فناور سلامت، از نتایج اجرای نظام جامع سلامت الکترونیک در زیست بوم سلامت کشور است.

ازهمین رو،با ایجاد شدن این تحولات، دیگر بازنگری و باز طراحی فرایندهای ارائه خدمات بیمه های درمان و سامانه های نرم افزاری مرتبط با آن، نه یک انتخاب بلکه یک الزام است.

درنظام جامع سلامت الکترونیک،تکالیفی برای ذینفعان مختلف در نظر گرفته شده که پرداخت هزینه های درمانی توسط شرکت های بیمه به بیمه شدگان و مراکز درمانی در کمتر از یک ماه پس ازدریافت اسناد، یکی از مهم ترین آن هاست.

این گونه الزامات، چابک سازی فرایندهای اجرایی ارائه خدمات را مرکز توجه شرکت‌های بیمه قرار می دهد.

بدیهی است که در این روند، حفظ کیفیت خدمات و دقت در محاسبه هزینه های قابل پرداخت را نمی توان نادید گرفت.

یکی ازمهمترین ابزارهای مورد نیاز تحقق این امراستفاده از فناوری است.

درحال حاضر سامانه های مدیریت خدمات بیمه درمان، فرایندهای معمول این نوع از بیمه را از حالت دستی و کاغذی به الکترونیکی تبدیل کرده اند.

با این حال، بهینه سازی فرایندها، کاهش امکان تقلب در فرایند ارائه خدمات، شبکه سازی در بخش خدمات شرکت های بیمه، تبادل داده بین شرکت های بیمه و بهبود تجربه مشتری از مهمترین نیازمندی های ذی نفعان زنجیره خدمات بیمه درمان و شرکت های بیمه به عنوان مالک اصلی خدمت است.

دیجیتالی کردن زیست بوم سلامت کشور تحول عمیقی را درشرکت های بیمه و بخش خدمات آن ها به عنوان یکی ازاثرپذیرترین و صدالبته منتفع ترین ذینفع در پی خواهد داشت.

ضرورت تعامل با سایر حوزه های فناوری مانند هلث تک ها، رگ تک ها و فین تک ها،به کارگیری ابزارهای مبتنی بر هوش مصنوعی برای پردازش محتوایی ادعاهای خسارت،جایگزینی تحلیل رفتار ذینفعان زنجیره خدمات با کنترل‌های شکلی معمول، تحلیل داده ها به منظورکمک به پیشگیری از ریسک و بسیاری دیگر از خدمات نوین را می توان بخشی از این تحول برشمرد.

اینکه بیمه درمان با وجود ابعاد قابل توجه در سبد خدمات صنعت بیمه، برای شرکت های بیمه محصولی زیان ده محسوب می شود، حقیقت این است که یکی از دو بخش حق بیمه دریافتی از بیمه گزاران و یا خسارت پرداختی به بیمه شدگان منصفانه نیست.

بنابراین لازم است که سامانه های نرم افزاری بیمه درمان تلاش کنند پروفایل ریسک هر بیمه شده را فراهم سازند.

مدیر عامل شرکت فناوران به آفرین ترنج