بیمه دانا از قرارداد آموزش و پرورش سربلند بیرون می آید

چابک آنلاین، بهاره تاجر باشی، وی، از سال 78  فعالیت خود را در شرکت بیمه دانا با عنوان پزشک معتمد شروع کرده وپس ازآن به مدیریت درمان رسیده و حدود 3 سال هم عضو شورای فنی این شرکت بیمه ای بوده است.

او،برای اولین بار پیشنهاد اکچوئر درمان در داخل شرکت های بیمه ای را ارائه داد و خود نیز اولین اکچوئر داخلی بیمه درمان شرکت بیمه دانا شد.

بیمه درمان درشرایط فعلی و از لحاظ تولید حق بیمه رتبه دوم را در صنعت بیمه پس از رشته شخص ثالث اتومبیل که اجباری است به خود اختصاص داده و جزء رشته هایی است که شرکت های بیمه ای از آن برای جذب بیمه گذاران و فروش رشته های دیگر بیمه ای استفاده می کنند.

از بیمه نامه درمان به عنوان یکی از رشته های بیمه ای یاد می شود که  میزان تقلب و حتی نرخ شکنی در آن بالا است.

چابک آنلاین با مدیر بیمه های درمان شرکت بیمه دانا درباره چالش های بیمه درمان در داخل و خارج از صنعت بیمه به گفتگو نشسته است که از نظر می گذرد:

چابک آنلاین:با توجه به جایگاه رشته بیمه درمان تکمیلی درصنعت بیمه، این رشته از نظر فروش و ضریب خسارت در رتبه چندم صنعت بیمه است؟

تدینی: رشته درمان برخلاف رشته های دیگر ابعاد فنی بیمه را به خود نگرفته و اگر به تعریف خطر( ریسک ) توجه کنیم شاید بتوان گفت که در بیمه درمان، خطر پوشش نمی گیرد درصورتیکه در رشته های دیگر خطر (ریسک) بیمه می شود ولی در رشته درمان در حالی که با بیمه گذار در حال مذاکره هستیم ، بیمه شده نیز بلافاصله پس ازانعقاد قرارداد خسارت خود را مطالبه می کند.

مهمترین مشخصه خطرآن است که بیمه گذار از زمان تحقق و میزان خسارت آن مطلع نیست و بیمه نامه ای را خریداری می کند که خطر را پوشش دهد اما دربیمه نامه درمان، بیمه شده می داند که مثلا باید جراحی شود و هزینه هم مشخص است.

در واقع باید گفت صنعت بیمه در رشته درمان به معنای واقعی خدمتگزاری می کند و  به کمک دولت آمده است.

آیین نامه های بیمه مرکزی در حوزه درمان، هم شرایط فروش را برای بیمه گران بیان می کند و هم دربعد نظارتی و عملیاتی رفتاری همانند رشته های فنی و حتی سختگیرانه تر دارد.

مثلا درحوزه درمان،آیین نامه 94 که نرخ و شرایط نرخ دهی را اعلام می کند به شرکت بیمه تکلیف می کند که هر 6 ماه باید ضریب خسارت خود را درعدد 80 حفظ کند درصورتیکه در رشته های دیگر اینطور نیست.

بیمه درمانی یک نیاز کاملا ملی است و آنقدر این نیاز واضح است که بسیاری از نهادهای ناظر درمان کشور و وزارتخانه ها که بیمارستان و درمانگاه دارند هم بیمه نامه تکمیل درمان برای کارکنان خود خریداری می کنند و این نشان دهنده نیاز جامعه به این رشته بیمه ای است.

براساس آمارسال گذشته صنعت بیمه، حدود 15 میلیون نفر تحت پوشش بیمه تکمیلی و بیمه کامل قرار گرفته اند.

بیمه کامل شامل افرادی می شود که دفترچه بیمه گر پایه ندارند و به صنعت بیمه ملحق شدند و براساس شرایطی بیمه کامل درمان را از صنعت بیمه خریداری می‌کنند،همانند مجموعه بزرگ وزارت نیرو، صندوق فولاد و خیلی از مجموعه های دیگر که تحت شرایطی و با اخذ مجوز از بیمه مرکزی بیمه کامل خریداری می کنند ولی جامعه اکثریتی تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند که بیمه های پایه دارند.

درشرکت بیمه دانا درسال گذشته حدود 2193  قرارداد درمان وجود داشت واین عدد قبل از ملحق شدن مجموعه بزرگ آموزش و پرورش به صنعت بیمه است و اکنون بعد از حدود ده سال این مجموعه معظم به صنعت بیمه برگشته است و جمعیتی معادل 1 میلیون و پانصد هزار نفر هم به تعداد بیمه شدگان دانا اضافه شده اند.

بیمه نامه درمان یک بیمه نامه کاملا اختیاری است ، بیمه گذاران با حداقل 50 درصد کارکنان خود می توانند این بیمه نامه را خریداری کنندکه در صورت ایجاد تسهیلات و افزایش درصد کارکنان این ظرفیت می تواند به عدد 20 میلیون نفرهم برسد.

با توجه به جمعیت تحت پوشش صنعت بیمه و نیز صندوق ها  و  بانک هایی که وجود دارند هنوز جمعیت هایی هستند که پوشش تکمیل درمان ندارند و شرکت های بیمه ای به دلیل حجم عملیات و نسبت بالای خسارتی که درحوزه درمان وجود دارد به این حوزه ها ورود نکرده اند.

درسال گذشته از صد و پانزده هزارمیلیارد تومان حق بیمه تولید شده در صنعت بیمه حدود 18.3 درصد تولید متعلق به رشته درمان بوده و این رشته بعد از رشته شخص ثالث که یک بیمه نامه اجباری است ، حدود 8/34 درصد از تولید را به خود اختصاص داده است، بنابراین رشته درمان درتولید در رتبه دوم با فاصله زیادی از رشته های دیگر قراردارد.

از 65 هزارمیلیارد تومان خسارتی که صنعت بیمه درسال گذشته پرداخت کرده،حدود 34 درصد به درمان اختصاص پیدا می کند که این نشان می دهد نیاز بیمه ای بسیار بیشتر از آن است که صنعت بیمه به سمت آن رفته و درعین حال نشان دهنده آسیب هایی است که باعث می شود تعادل میان نسبت خسارت و تولید وجود نداشته باشد.

چابک آنلاین: درخصوص انعقاد قرارداد شرکت بیمه دانا با آموزش و پرورش آیا اکچوئری مناسب برای گرفتن این قرارداد انجام شده که ضریب خسارت آن کنترل شود و آسیبی به شرکت وارد نشود؟

تدینی: قرارداد آموزش و پرورش یک پیمان ملی است که مذاکرات آن در سطوح بسیار بالا انجام شد و بخشی از این تلاش به این علت  بود که وضعیت بیمه ای این جامعه معظم و معزز ارتقا پیدا کند و شرایط بیمه ای بهتری برای جامعه فرهنگیان کشورفراهم شود که با اقبال شرکت بیمه دانا، مجموعه بزرگ آموزش و پرورش بعد از سال ها به صنعت بیمه بازگشت.

شرکت بیمه دانا با مذاکراتی که انجام داد، قرارداد را به سمت یک نرخ فنی عملیاتی پیش برد که هم نرخ فنی باشد و عملیاتی شود و هم این قرارداد با شرایط درخواستی بیمه گذار همخوانی داشته باشد.

قرارداد مذکور شامل کل شاغلین آموزش و پرورش در سطح کشور می شود و استقبال از سمت بیمه شدگان هم بسیار خوب بوده و شاید در دوره های قبل تعداد بیمه شدگان به یک میلیون نفر هم نمی رسیده اما در این دوره حدود 1 میلیون و پانصد هزار نفر تا الان بیمه شدند و در کل کشور و در قالب چند قرارداد اجرایی شده است.

این قرارداد، درکنار بیمه نامه های تکمیل درمان، بیمه نامه های حوادث دانش آموزی، بسته های بیمه ای همانند آتش سوزی و اتومبیل را هم پوشش می دهد.

تعهدات بستری، شیمی درمانی، رادیوتراپی، انواع خدمات پاراکلینیکی، جراحی مجاز سرپائی و جراحی های تخصصی و تقریبا همه خدمات در این قرارداد بدون سقف هستند و تنها مواردی همانند زایمان تا سقف شانزده میلیون تومان و خدمات نازایی تا سقف 30 میلیون تومان تحت پوشش قرار گرفته که نیازهای بیمه شده را طی یک دوره مرتفع می کند و دو تعهد جدیدی که دراین پیمان اضافه شده دندانپزشکی و عینک است و این بسته بیمه ای بیش از 95 درصد نیازهای بیمه شدگان را مرتفع می کند.

گروه مدیریت شرکت بیمه دانا تمام تلاش خود را انجام داده که برای این قرارداد  اکچوئری مناسب انجام دهد تا بتواند ضریب خسارت را هم کنترل کند و براساس بار مراجعه و میانگین هزینه ها به نرخی رسیدیم که می تواند نرخ فنی باشد و با این نرخ اگر اتفاق خاصی به لحاظ تشدید خطر رخ ندهد به زیان نخواهیم رسید.

بارسنگین اتفاقاتی همانند اصلاح ارز ترجیحی و کاهش تعهدات بیمه های پایه و هدایت هزینه های آنها به سمت بیمه های بازرگانی و به هرجهت برخی از اتفاقات غیرقابل پیش بینی در حوزه بهداشت و سلامت کشور تاثیر بسزائی در خسارت خواهد داشت، اما ما براساس عرف بیمه گری بررسی  و فکر می کنیم که اگر اتفاق خاصی نیفتد و تشدید خطر خاصی در حوزه سلامت  کشور ایجاد نشود  همانند پاندمی و بیماری های خاص، شرکت بیمه دانا با این نرخ سربلند بیرون آید.

چابک آنلاین: باوجود بیش از 200 نوع بیمه نامه چرا صنعت بیمه در حوزه‌های مختلف بیمه‌ای ورود ضعیفی داشته است؟

تدینی: به نظر می رسد به دلیل شرایط تورمی از بیمه های زندگی استقبال خوبی نمی شود و حتی درحوزه بیمه های اموال هم کارشناسان این حوزه باید بررسی و پاسخ کارشناسی ارائه دهند ولی در رابطه با بیمه شخص ثالث اگر حرف اول را می زند به دلیل اجباری بودن آن است و نرخ آن هم تعیین می شود و رقابت ناسالم در نرخ وجود ندارد و حتی نهاد ناظر به شرایط پرداخت آن هم ورود کرده و تسهیلات تا یک حدی را مجاز می داند و این اتفاق در رشته های دیگر بیمه ای نیفتاده است.

بیمه های مسئولیت جای کار خیلی زیادی دارند زیرا تک تک آحاد جامعه می توانند حسب مسئولیت فردی یا اجتماعی از بیمه نامه مسئولیت استفاده کنند ولی این آگاهی وجود ندارد و مجموعه های متولی می توانند این اطلاع رسانی را انجام دهند.

درمان در نیاز بیمه ای جامعه رتبه اول را دارد و بیمه شخص ثالث هم در رتبه دوم قراردارد و اگرمیانگین درآمد یک خانوار محاسبه شود خواهید دید که حق بیمه همین دورشته بخشی از درآمد خانواده را شامل می شود و دیگر انگیزه ای برای هزینه کرد بیمه های دیگر باقی نمی ماند و اما می توان با تبلیغات و آگاهی دادن  بیشتر اشتیاق جامعه برای خرید انواع بیمه نامه را افزایش داد.

چابک آنلاین: با چه چالش‌هایی در حوزه بیمه درمان روبروهستید؟

تدینی: یکی از چالش هایی که دردرمان وجود دارد نسبت خسارت بالای این رشته است که یکی از دلایل آن عدم وجود نرخ و نظام تعرفه گذاری برای این رشته است ووقتی نرخ نباشد، بیمه گذاران در بازاررقابتی، رشته درمان را بهانه ای می کنند برای الحاق بیمه نامه های دیگر خود.

نسبت خسارت درمان در کل صنعت درحال حاضر 107 درصد است ومحاسبه اکچوئری براساس ضریب خسارت است که حداقل تا 135 درصد می رسد و از طرفی طبق آیین نامه 94 شرکت های بیمه ای باید ضریب خسارت درمان را روی نقطه 80 نگه دارند.

چابک آنلاین: بنابراین شرکت بیمه باید حداقل 85 درصد نرخ حق بیمه درمان  را افزایش دهد تا به نقطه فنی برسد اما آیا این افزایش با ضریب افزایش حقوق یک کارمند همخوانی دارد؟

تدینی: واقعیت این است که صنعت بیمه  مرتب از نرخ فنی فاصله می گیرد، وقتی حقوق پرسنل بیمه گذار بین 10 تا 30 درصد افزایش یافته امکان خرید بیمه نامه درمان برای تمام پرسنل بیمه گذار کاهش می یابد.

مناقصه خود یک مشکل مهم دراین رشته بیمه ای است، در رشته درمان مناقصه معنایی ندارد، سندیکای بیمه گران ایران به این بخش ورود کرده و کمی آن را کنترل کرده اما کافی نیست بلکه باید به منظور هدایت امر بیمه، درمان از مناقصه خارج شود و بیمه گذاران هم مطلع و مکلف شوند که به سمت استعلام و مذاکره با بیمه ها بروند.

خوشبختانه در تفکر تیم جدید مدیریتی شرکت بیمه دانا، قراردادهایی که در سالجاری تمدید می شوند براساس مذاکره با نرخ فنی عملیاتی است و قرارداد آموزش و پرورش هم براساس مذاکره با نرخ فنی عملیاتی منعقد شده  که این امری پسندیده است اما این اتفاق باید در کل صنعت بیمه جاری شود .

چالش دیگر در حوزه درمان، عدم آشنایی بیمه گذاران با آیین نامه های بیمه مرکزی است که این خود تعارض و مشکل ایجاد می کند زیرا بیمه گذاران به آیین نامه های بیمه مرکزی اعتقاد چندانی  ندارند و تنها نیازهای خود را بیان می کنند که خیلی از این نیازها در آیین نامه ها دیده نمی شود.

چابک آنلاین:به نظر شما نقطه ضعف شرکت‌های بیمه در ارتباط با بیمه گذاران و رعایت حقوق آنها در کجاست؟

تدینی: شرکت بیمه دانا جزء شرکت هایی بوده که تجربه تبلیغ سینه به سینه توسط بیمه شدگان را داشته و این شرکت بیمه ای برای اولین بار بیمه تکمیل درمان بازنشسته های کل کشور، لشکری و کشوری را تقبل کرد و با فاصله کمی هم کل  مجموعه آموزش و پرورش را زیر چتر بیمه ای خود قرارداد.

و این شرکت با تبلیغ مثبت توسط بیمه گذاران خود توانست یک شرکت بیمه ای معتبر در حوزه درمان شود و امروز بیمه دانا درحوزه درمان در رتبه اول قراردارد و حتی از تنها شرکت بیمه دولتی نیز سبقت گرفته و این نشان دهنده این است که به گونه ای حرفه ای کار می کند.

بعد ازتحول نظام سلامت، توقع بیمه های بازرگانی این بود که نظارتی بر تعرفه ها که با کتاب ارزش های نسبی افزایش پیدا می کند، باشد که به درستی محقق نشد، از طرفی بیمه شده مخیراست که مرکز درمانی را خود انتخاب کند و خدمت بگیرد ومتاسفانه برخی مراکز درمانی نظارتی بر آنها نیست و هزینه فراتر از تعرفه است وبیمه شدگان از این موضوع آگاه نیستندو تصور می کنند که شرکت های بیمه ای خسارت را کمتر پرداخت می کنند.

درحالیکه تمام بیمه های بازرگانی موظف هستند که خسارت را براساس تعرفه پرداخت کنند که این شائبه برای بیمه شده ایجاد می شود که بیمه های بازرگانی کم پرداخت می کنند در صورتیکه اینگونه نیست.

متاسفانه مراکز درمانی که  خارج از تعرفه ازبیماران وجوهی دریافت می کنند زیاد شده حتی برخی از بیمارستان ها که شناسنامه استاندارد دارند اعدادی را شارژ می کنند که طبق آیین نامه های تعرفه گذاری شده از سمت شرکت بیمه ای قابل پرداخت نیست.

 بنابراین اگر تعرفه گذاری خدمات و نظارت به آن به درستی انجام شود رضایت بیشتری برای بیمه شده ایجاد می شود.

از طرفی اگرشرکت های بیمه ای  تخلف یا اشتباهی در مراکز درمانی ببیند تنها می توانند در قالب یک تذکر بیان کنند و دربدترین حالت قرارداد خود را با آن مرکز فسخ می کنند ولی نهادی که برای این مراکز پروانه صادرمی کنند و آن بخشی که متولی نظارت بربخش خصوصی یا دولتی است باید به این بخش ورود کند و یا به گزارش های شرکت های بیمه ای  به گونه ای اهمیت دهد که آن اتفاق دیگر در این مراکز نیفتد که متاسفانه این ارتباط وجود ندارد.

همچنین از 5 نفر عضو کمیته تعرفه گذاری در استان ها یک عضو نماینده بیمه مرکزی است و نرخ و تعرفه ها را آنها تعیین می کنند در صورتیکه شرکت های بیمه ای باید پرداخت کنند بحث نظارت بر مراکزدرمانی نیز بسیار مهم است و خارج از تعرفه بودن و به خصوص خدماتی که تعرفه ندارند منجربه نارضایتی بیمه گذاران می شود.

کتاب ارزش های نسبی باید به روز شود واگر مجوزی بابت یک دستگاه یا تکنیکی داده می شود تعرفه آن هم باید اعلام شود نه اینکه بین ارائه خدمت و ابلاغ تعرفه آنقدرفاصله ایجاد شود که منجر به نارضایتی بیمه شده از بیمه های بازرگانی شود.