دانش و سیاست گذاری کافی در شورای عالی سلامت وجود ندارد/ شرکت های بیمه ای به شدت درگیر جنگ رقابتی هستند

به گزارش چابک آنلاین، به طور معمول، سازمان‌هایی همچون تامین اجتماعی و بیمه سلامت بخشی از هزینه‌های درمانی افراد جامعه را جبران می‌کنند اما امروزه با افزایش هزینه‌های درمانی، یک فاصله جدی بین هزینه‌‌های درمان بیماری‌ها و تعهدات بیمه‌گران پایه به وجود آمده است.

شرکت های بیمه بازرگانی به عنوان مکمل ، بخشی از هزینه های درمان بیمه گذاران را به عهده گرفته اند اما با کاهش تعهدات بیمه گران پایه و افزایش تعرفه های درمانی، صنعت بیمه کشور در رشته درمان با چالش هایی روبرو شده است.

ناگفته نماند که بیمه درمان بعد از بیمه شخص ثالث دومین رشته از نظر حق بیمه تولیدی در ده سال اخیر صنعت بیمه بوده است.

طبق آمار بیمه مرکزی در سال گذشته سهم رشته درمان در حق بیمه تولیدی 18.3 درصد بوده و رتبه دوم را داشته و از مجموع تعداد موارد خسارت پرداختی در بازار بیمه، رشته بیمه درمان سهم عمده 9/93 درصدی از تعداد خسارت های پرداختی داشته است.

سجاد رامندی، دبیرکارگروه درمان سندیکای بیمه گران ایران در گفت و گویی که در"کتاب سالهای بنفش" از او منتشر شده، به بررسی چالش های بیمه درمان در صنعت بیمه کشور پرداخته که از نظرمی گذرد:

به طورکلی، بیمه های تجاری و درمانی را می توان از دو جنبه بررسی کرد نقشی که به عنوان یک رشته بیمه ای در صنعت بیمه دارند، محصول بیمه ای و خدمتی که به عنوان پوشش به بیمه شدگان ارائه می شود و نقشی که در نظام سلامت ایفا می کنند، هم اکنون آن طور که باید، نقش آن به خوبی مشخص نشده است، چرا؟

سجاد رامندی:تقریبا در 20 سال اخیر، نظام سلامت در دنیا، تامین مالی را به عنوان مهمترین ورودی تعیین کننده نظام سلامت می دانند.

در دنیا هم روش های تامین مالی مشخص است؛ یا از نظام های طب ملی مثل انگلستان، کوبا، و یا سوئد استفاده می کنند که مالیات محوراست  و یا از نظام های بیمه ای مثل سوییس، آلمان و فرانسه که از جمع آوری مبالغ حق بیمه به صورت گسترده استفاده می کنند، عددهای کوچک را کنار هم می گذارند، انباشت منابع اتفاق می افتد و بعد، ارائه خدمات به بیمه شده یا جامعه هدفی که دارند، رخ می دهد.

واقعیت این است که سیاست گذاری در نظام سلامت کشور، برای تامین مالی مشخص نیست.

یکی از مهم ترین اهداف طرح تحول سلامت این بود که بتواند بین منابع و نیاز مشتری و بیمه شده و از آن طرف، مراکز درمانی که ارائه دهنده خدمات هستند، تعادل ایجاد کند.

درکشوری مثل انگلستان که از یک نظام طب ملی استفاده می کند و منابع عمومی از ناحیه دولت تامین می شود، الگوهای کنترلی را برای حفظ کیفیت خدمات دارند.

یعنی آنجا فرانشیز، سقف درمان و ابزارهای بیمه ای کار نمی کنند؛ نظام پزشک خانواده درآن جا اجرایی شده و سعی می کنند با دروازه بانی خدمات، بتوانند جلوی عدم کارایی را بگیرند.

این عدم کارایی،می تواند عامل هدر رفتن منابع باشد یا تبعات سلامتی برای یک فرد داشته باشد.

درنظام مقابل آن مثل سوییس یا فرانسه، منابع از سمت بیمه های اجتماعی تامین شده است.

حجم تامین منابع، بالا است.

یعنی عمق آن از نظر تعداد و درصدی از هزینه هایی که پوشش می دهد، بسیاربالا است.

در نتیجه 97 درصد هزینه های نظام سلامت در انگلستان، توسط دولت تامین می شود.

یک فرد در کشوری مثل سوئد، نهایتا 20 درصد هزینه های سلامت را از جیب خود پرداخت می  کند،درحالیکه طبق گزارش وزارت بهداشت، پیش از اجرای طرح تحول سلامت در کشور، پرداخت از جیب یک فرد، در ایران 64 درصد بود.

البته در یکی دو سال اول اجرای طرح تحول سلامت، پرداخت از جیب افراد پایین آمد و طبق گزارش ها به 47 درصد هم رسید؛ اما اکنون دوباره در همان عدد قبلی است و درصد بالایی از هزینه ها توسط خود افراد پوشش داده می شود.

وقتی درصد بالایی از هزینه ها توسط خود فرد پوشش داده می شود، ضرورت داشتن یک بیمه بیشتراحساس می شود.

در کشور انگلستان و کانادا، داده های تکمیلی و تجاری رشد پیدا نکرده اند؛ به این دلیل که در بخش دولتی و بخشی که باید سلامت را با یک الگوی ملی یا بیمه ای تامین مالی کند، عملکرد خوب است.

بخش بیمه های پایه که به عنوان یک نظام بیمه ای پوشش دهی و عمق دسترسی و مالی خوبی ندارند، باعث شده که درچند سال اخیر، یعنی از سال 82 که بیمه های تجاری به سمت توسعه بیمه های درمان رفتند و توسعه شرکت های بیمه رخ داده، درصد بالایی از هزینه های نظام سلامت را پوشش می دهند.

به جزکشور آمریکا که نظام بیمه های آن تجاری است، در بقیه کشورها، پوشش 10 درصدی هزینه های درمان، بسیار بالا است و این عدد، با رویه فعلی رشد هم خواهد کرد ودرحال حاضر هم 26 درصد هزینه های پرتفوی صنعت، مختص بیمه نامه درمانی است.

چرا در این سال ها رضایت مندی کافی از بخش بیمه های درمانی وجود نداشته ؟

رامندی: دلیل آن، عدم تقارن اطلاعاتی است، یکی از رخدادهای مبانی نظام سلامت، عدم تقارن اطلاعات است.

به طور معمول، شرکت های بیمه ای با بیمه گذاران بزرگی که اطلاعات کافی از ریسک خود دارند، وارد مذاکره می شوند اما آن ها پایین ترین نرخ توام با متناسب ترین شرایط ریسک را خریداری می کنند و شرکت های بیمه ای دراینصورت، در بازار انحصارچند قطبی، درگیر جنگ شدید قیمتی می شوند.

از نظر اقتصادی، منابع شرکت های بیمه ای از این طریق به دست می آید.

درحال حاضر شرکت های بیمه ای به شدت درگیر جنگ رقابتی هستند که دلیل آن، این است که کسب و کارصنعت بیمه، B2B است و B2C  نیست.

اگر درمان انفرادی در صنعت بیمه رشد پیدا کند و بتوان ارزیابی ریسک درستی انجام داد، در مقابل یک بیمه شده هم می توان قیمت های بالاتری را ارائه داد و هم ارزیابی ریسک بهتری داشت.

اما وقتی شرکت های بیمه ای در مقابل بیمه گذاری قرار می گیرند که سابقه چندین سال فعالیت بیمه ای داشته و ریسک خود را به خوبی می شناسد، این قدرت انحصاری شرکت های بیمه ای را کم کرده که نتیجه آن این است که طی ده سال اخیر، به صورت میانگین بین 90 تا 110 درصد، ضریب خسارت صنعت بیمه در این رشته بوده است.

چه مقدار از مشکلات بخش بیمه و درمان کشور به نقش شورای عالی بیمه و شورایعالی سلامت به عنوان یکی از ارکان بالا دست صنعت بیمه مربوط می شود؟

رامندی: هر آیین نامه ای که به مرحله نگارش می رسد، از منظر مختلف مورد بررسی قرارگرفته و ممکن است در لحظه ای که آیین نامه منتشر یا ابلاغ می شود، درصد عمده ای از نیازهای آن روز جامعه را تامین کند.

برای مثال،تغییراتی درآیین نامه های درمان به وجود آمد؛ ولی همین آیین نامه درمان که درصنعت بیمه، به عنوان آیین نامه مصوب شماره 92 شناخته شده، محدود به قوانین صنعت بیمه است.

این قانون فعلی که برای آن نوشته شده و باید تعرفه در آن رعایت شود، از یک منظر محدود کننده و منفی بوده و از یک منظر بالاتر، تعرفه ها رعایت نمی شود.

هرچندکه درحال حاضر شرکت های بیمه تجاری، نقش موثری در نظام سلامت ندارند.

با وجود اینکه نماینده ای در شورای عالی سلامت دارند ولی ترکیب به نحوی بوده که اگر نماینده تمام تلاش خود را هم انجام دهد، راه به جایی نمی برد.

زیرا دانش و سیاست گذاری کافی در این شورا وجود ندارد.

درواقع، اگر نقش شرکت های بیمه به صورت یک نقش رسمی شناخته شده و وظیفه آن ها هم در بخش سلامت مشخص شود، خیلی از گرفتاری های صنعت بیمه حل می شود.

در نظام سلامت انگلستان وقتی قرار است یک قطعه به عنوان یک تجهیز پزشکی یا به عنوان دارو وارد کشور انگلستان شود، روی آن مطالعات مختلفی انجام می شود.

در آنجا می گویند این دارو در دسته بندی1، 2، 3 یا 4 ضرورت قرارداشته و وقتی در دسته یک ضرورت قرار بگیرد، دولت موظف است از منابع خود هزینه های آن را تامین کند.

دسته دو، در دسته بیمه های اجتماعی است، دسته سه، در دسته بیمه های تکمیلی است و دسته چهارهم فاقد مجوز فروش در کشور انگلستان است؛ ولی این سیاست مشخص در کشور یا این نقش را نه کسی به صنعت بیمه داده و نه تلاش شده تا نقش مشخصی در جامعه تعیین شود.

درکشورآلمان، وظیفه بیمه های درمانی و تجاری به صورت کامل مشخص است.

تقسیم بندی در این کشور، خدمت نیست؛ بلکه درآمد است.

نقش بیمه های تجاری در کشور، ارائه خدمات با کیفیت تر به جامعه ثروتمند است.

معیار هم این است که اگر کسی دوبرابر خط فقر درآمد مستمر ماهیانه داشت، می تواند بیمه نامه خصوصی خریداری کند و اگر بیمه خصوصی خرید، بیمه اجتماعی آن در همان لحظه، قطع می شود.

این یعنی نقش بیمه های تجاری در ارائه خدمات در لایه پردرآمد جامعه پررنگ است.

نقش شرکت های بیمه ای، به صورت درآمد یا خدمتی، مشخص نشده و آیین نامه های مختلف می تواند برای ما محدود کننده باشد.

چون مشخص نیست که صنعت بیمه بازرگانی در کدام طرف خط کش ایستاده است.

آماری هست که نشان دهد چه تعداد درایران، فاقد هرگونه پوشش بیمه ای هستند؟ آیا می توان این افراد را با بیمه های بازرگانی در حوزه درمان پوشش داد؟

رامندی: درحال حاضر، در این خصوص اطلاعات کاملی وجود ندارد؛ اینکه یک فردی پوشش بیمه نداشته باشد، یک موضوع است، اینکه اگر فردی بیمه نامه دارد، این بیمه نامه تا چند درصد ازهزینه های درمانی او را پوشش می دهد، موضوع دیگری است.

وظیفه و نقش شرکت های بیمه ای به عنوان بیمه تکمیل درمان، درجایی پس از ایفای تعهدات بیمه گران پایه و دولت است.

حتی اسم این بیمه نامه، بیمه نامه های تکمیل درمان است .

درواقع، بیمه های تکمیل درمان در این بین، نقش پرنگی دارند.

تقریبا 14 میلیون نفر در بخش بیمه های تجاری تحت پوشش قراردارند؛ به  غیر از صندوق ها و شرکت آتیه سازان حافظ، حداقل 80 درصد هزینه های 14 میلیون نفر تحت پوشش بیمه قراردارد.

اگر یک بررسی انجام شود که آن 50 میلیون نفر تحت پوشش بیمه، چند درصد هزینه های آن ها توسط بیمه پوشش داده می شود، بیمه های بازرگانی نقش خوبی هم ایفا می کنند ولی مدل فعلی یا ساختار فعلی پاسخگوی نیاز کل جامعه نیست.

زیرا بیمه نامه های گروهی مبتنی بر شغل افراد بوده و جامعه تحت پوشش هم شاغلین دستگاه ها هستند.

به ناچار، بخشی از جامعه در پوشش بیمه از دست می رود.

چون بیمه گزار که خود را پس از سال ها بیمه گری و بیمه داشتن می شناسد و می داند که قرارداد زیان دهی دارد یا سود ده است.

در جمع بندی چالش های درمان  کدام بخش ها از نظر جنابعالی مهمتر است؟

سجاد رامندی: درجمع بندی موضوعات مطرح شده، می توان موارد را به دو دسته موضوعات درونی و بیرونی بخش درمان، تقسیم بندی کرد.

اینکه انتظار داشته باشیم ضریب خسارت صددرصدی رشته درمان یک روزی مثل ضریب خسارت رشته آتش سوزی یا حوادث بشود، امری نشدنی است.

چون ذات رشته درمان این است که شامل خسارت های پرتکرار قابل پیش بینی است، رشته درمان یک رشته پرتکرار بوده و هر روز صنعت بیمه با خسارت متفاوتی مواجه می شود و درعین حال بیمه شده برهزینه خود اشراف دارد، بنابراین انتظار کاهش ضریب خسارت درمان به زیر عدد 70 درصد، محال است.

هر شرکتی در این پرتفوی 15 هزار میلیارد تومانی بخش درمان که بین شرکت های دیگر تقسیم شده، می تواند با کارشناس و سیستم بهتر و اطلاع دقیق‌تر، از آن حاشیه 20 درصدی واریانس، استفاده کند.

اگر سری به سالنامه آماری در سال های مختلف بزنیم، واریانس ضریب خسارت شرکت های بیمه درچند سال پشت سرهم به صورت میانگین، بیش از 25 یا 30 درصد نخواهد بود.

بهترین  میانگین ضریب خسارت درمان یک شرکت بیمه درسه سال، 80 درصد شده و بدترین هم، 130 درصد شده است.

پس درحاشیه، قدرت مانور کمی وجود دارد و این را هم باید پذیرفت.

به این دلیل که اگر حق بیمه زیاد افزایش پیدا کند، افراد توان خرید بیمه نامه را نداشته و ازخرید بیمه نامه صرف نظر می کند.

به طور معمول، فردی بیمه نامه خریداری می کند که حتما می داند عمل جراحی سنگینی در پیش دارد.

در خارج از کشور بین 12 تا 15 درصد هزینه های درمانی غیرواقعی است.

علی الخصوص در کشور آمریکا هرچند که در ایران، این عدد بالاتر بوده و بین 15 تا 20 درصد است.

درتقسیم بندی جنس هزینه های درمانی غیرواقعی و خسارت های ضروری، غیرضروری و خسارت های غیرواقعی، در کشور آمریکا باندهای حرفه ای فعال هستند که خسارت غیرواقعی تولید می کنند.

یعنی هزینه با آنچه که انجام شده، مطابقت ندارد.

دوبخش دیگر هم وجود دارد که از آن، با عنوان خسارت های غیرضروری یاد می شود.

خسارت های غیرواقعی، خسارت هایی هستند که انحراف دارند یا با واقعیت منطبق نیستند و در عموم به آن تخلف می گویند که آمار آن در کشور کم است.

یعنی درصد آن نسبت به چیزی که در کشورهایی مثل آمریکا اتفاق می افتد، کم است.

برآورد می شود این عدد زیر 5درصد باشد؛ اما به جای آن، آن چیزی که در کشور زیاد است، خسارت غیرضروری است.

خسارت درمانی انجام شده و سند درمان هم واقعی بوده و به دست شرکت بیمه هم رسیده و راهی جز پرداخت هم ندارند، ولی غیرضروری است.

یعنی فردی که وارد کلینیک می شود، به این دلیل که بیمه پوشش سخاوتمندانه ای به او داده، از پنج فوق تخصص و یا متخصص نوبت درمان می گیرد، پشت سر هم توسط آن ها ویزیت می شود و هرکدام یک تجویزی برای او می کنند که به این، مخاطره اخلاقی گفته می شود.

یا برعکس؛ پزشکی که در مطب نشسته و اولین سوال او از فرد مراجع این است که "بیمه دارید؟"؛ پشت این سوال معنا و مفهومی نهفته است که اگر بیمه دارد، نوع تجویز هم متفاوت خواهد بود.

آیا این با اخلاق و واقعیت های پزشکی منطبق است که با داشتن یا عدم داشتن بیمه، شیوه تجویز هم متفاوت شود؟ به این روش، تقاضای القایی می گویند.

در ایران و همه کشورهای دیگر، سلامت یا تامین سلامت حق همه مردم است.

اصل 29 قانون اساسی می گوید تامین سلامت و تامین اجتماعی حق مردم است و دولت وظیفه دارد این را تامین کند. یعنی دولت وظیفه دارد با مکانیزم ها، سلامت مردم را تامین کند.

در مقابل، کشور آمریکا، می گوید فرد بیمه نامه را باید خود تهیه کند، هزینه سلامت را خود پرداخت کند و به دولت هیچ ارتباطی ندارد.

دولت فقط آنجایی ورود می کند که افراد توان پرداخت هزینه درمان را ندارند.

دو بیمه به نام medicare  و medicate  وجود دارد.

اساس medicare  برای افراد بالای 65 سال و بازنشسته است، افرادی که توان درآمدی کافی ندارند و medicate  برای افرادی است  که دچار بیماری های خاص هستند.

دولت این پوشش را می دهد و بقیه را هم خود افراد باید انجام دهند.

یک شرکت بیمه ای مثل “Kaiser permanente”  به عنوان یکی از شرکت های بیمه ای معروف، بیمارستان تاسیس می کند.

درآمریکا ارائه دهنده خدمات و تامین کننده مالی یک نفر است و برای آن مهم نیست که این روش پرداختی، از چه طریقی باشد.

اتفاقا برای آن بهتر است که درآمد این مراکز را بالاتر ببرد، درآمد شرکت بیمه بالاتر برود، یعنی حق بیمه های بالاتری می گیرد، 14 درصد GDP آمریکا صرف سلامت می شود.