۹۰ درصد مراجع درمانی تعرفه‌های پزشکی را مدنظر قرار نمی‌دهند

چابک‌آنلاین، زهرا نامداری، "علی رشیدی"، در برنامه زنده اینستاگرامی بیمه مرکزی، افزود: تامین اجتماعی سه سال قبل حذف نسخ کاغذی را باتوجه به هزینه های چاپ دفترچه و ثبت اطلاعات آغاز کرد و این سازمان بعنوان بیمه گر پایه کلان در سطح کشور از بیمه مرکزی هم دعوت کرد.

وی، ادامه داد: در این مدت بیمه مرکزی هم همگام با سازمان تامین اجتماعی پیش رفت و نرم افزارهای لازم با یکدیگر لینک شدند و پس از برگزاری جلساتی با بیمه سلامت، سامانه با این بخش هم لینک شد.

رییس اداره نظارت بر بیمه های درمان، حادثه و مسئولیت بیمه مرکزی، ضمن اعلام این نکته که بیمه گذارانی که دارای بیمه‌گر پایه هستند می توانند از نسخ الکترونیک در بخش تکمیل درمان هم استفاده کنند، گفت:6درصد بیمه گذاران فاقد بیمه گر پایه هستند و هنوز سامانه در این بخش به صورت کامل راه اندازی نشده است.

رشیدی، رشته بیمه تکمیل درمان را رشته ای استراتژیک خواند که شرکت های بیمه به واسطه آن می توانند سایر پرتفوهای یک بیمه گذار را هم جذب کنند.

وی، با بیان اینکه رشته بیمه تکمیل درمان از نظر زیان ده بودن برروی لبه تیغ است، ادامه داد:ضریب خسارت این رشته در سال 98 در حدود 85/4 درصد بود و با توجه به شیوع کرونا و مراقبت های افراد جامعه، این ضریب خسارت در سال 99 با کاهش نسبت به سال قبل به 81/6درصد رسید.

رییس اداره نظارت بر بیمه های درمان، حادثه و مسئولیت بیمه مرکزی،اذعان داشت که پس از شروع واکسینه شدن افراد جامعه علیه ویروس کرونا، دوباره مراجعه افراد به مراکز بهداشتی و درمانی بالا رفت و ضریب خسارت این رشته در هشت ماهه سال 1400 بالاتر از سال 99 درصد شد اما هنوز درسطح سال 98 است.

رشیدی، گفت:رقابت شرکت های بیمه در رشته تکمیل درمان تنگا تنگ است چراکه این رشته معمولا به صورت گروهی صادر می شود و بیمه گر امید به سر به سر شدن ضرر این بیمه نامه با کسب سایر پرتفوهای بیمه گذار دارد که در این بین گاهی رقابت های ناسالم هم شکل می گیرد.

وی، بیان کرد: شرکت های بیمه با توجه به آیین نامه 94 باید تعرفه های درمان خود را به بیمه مرکزی اعلام کنند و بیمه مرکزی هم تعرفه ها را براساس ضریب خسارت شرکت های بیمه، به صورت شش ماهه و یک ساله رصد می کند.

رییس اداره نظارت بر بیمه های درمان، حادثه و مسئولیت بیمه مرکزی، افزود: درصورتی که ضریب خسارت درمان شرکت های بیمه تا محدوده 80 درصد باشد قابل قبول است اما اگر مازاد بر این شود از سوی بیمه مرکزی به آنها تذکر داده می شود که نرخ حق بیمه آنها پایین است و در صورت تکرار برخوردهای قانونی لازم انجام خواهد شد.

رشیدی، گفت: شرکت های بیمه 15 روز پس از تکمیل مدارک باید خسارت بیمه گذار را پرداخت کنند و در صورت عدم رضایت، بیمه گذاران می توانند شکایت خود را در سامانه شکایات بیمه مرکزی ثبت کنند.

وی، اذعان داشت که در بسیاری از موارد بیمه گذاران از مفاد قراردادی که بیمه گذار اصلی منعقد کرده آگاه نیستند و این موضوع یکسری سوتفاهم ها را به وجود آورده است، بنابراین بیمه گذاران اصلی باید مفاد قراردادها را اطلاع رسانی کنند.

رییس اداره نظارت بربیمه های درمان، حادثه و مسئولیت بیمه مرکزی،تاکید کرد: شرکت های بیمه طبق قوانین و مقررات موظف به رعایت تعرفه های وزارت بهداشت هستند و مجاز نیستند که بیشتر از آن خسارت پرداخت کنند ضمن آنکه آیین نامه های داخلی و مقررات بالادستی هم اجازه پرداخت خسارت خارج از تعرفه را نمی دهد.

رشیدی،مدعی شد که  90 درصد مراجع درمانی تعرفه های پزشکی را مدنظر قرار نمی دهند و گاهی موارد، بین  40  تا 200 درصد هم از مردم هزینه های پزشکی دریافت شده، بنابراین اگر شرکت بیمه ای خسارت را کامل پرداخت نکرد، بیمه گذاران مشکل را در بیمه گر نبینند.