اختصاصی چابک آنلاین؛
برخی شرکتهای بیمه ای ۴۰ تا ۵۰ درصد پرتفوی خود را به درمان اختصاص می‌دهند
تامین هزینههای درمانی یکی از مشکلات جوامع امروزی است به‌طوری که حتی در کشور‌‌های توسعه یافته که از سطح رفاه اجتماعی بالایی هم برخوردارند از این امر مستثنی نیستند.
چابک‌آنلاین، زهرا نامداری، در حال حاضر سازمان‌هایی همچون تامین اجتماعی و بیمه سلامت بخشی از هزینههای درمانی افراد جامعه را جبران می‌کنند اما امروزه با پیشرفت علم پزشکی و افزایش هزینههای درمانی، شکاف بزرگی بین هزینههای درمان بیماری‌ها و تعهدات بیمه‌گران پایه وجود دارد.
درواقع پوشش بیمه درمان تکمیلی برای جبران هزینههای درمان مازاد برتعرفه‌های بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و بیمه‌های سلامت از سوی شرکتهای بیمه بازرگانی ارائه می‌شود و نگرانی بیمه‌شدگان را از پرداخت هزینههای سنگین درمان برطرف میکند.
بنابر آمار منتشر شده رشته بیمه درمان تکمیلی در هفت ماهه نخست سالجاری3/18 درصد از پرتفوی حق بیمه تولیدی بازار بیمه کشور را به خود اختصاص داد.
بررسی جایگاه بیمه درمان تکمیلی در کشور و آمار خسارتی رو به رشد این رشته بیمه‌ای بهانه‌ای شد تا گفتگویی هرچند مختصر با "مجید گرشاسبی"، عضو کارگروه درمان سندیکای بیمه‌گران ایران داشته باشیم که از نظر می‌گذرد:
چابک‌آنلاین: ابتدا در مورد جایگاه رشته بیمه درمان تکمیلی در صنعت بیمه بفرمایید. این رشته چه میزان از پرتفوی صنعت بیمه را در اختیار خود قرار داده و از نظر ضریب خسارت در چه جایگاهی قرار دارد؟
گرشاسبی:رشته درمان در کشور به علت نیاز جامعه به عنوان یک ویترین برای صنعت بیمه است و به واسطه آن شرکتهای بیمه‌گر می‌توانند جدای از درمان سایر پوشش‌های یک بیمه‌گذار را بگیرند، حتی خیلی از بیمه‌گذاران عقد قرارداد با بیمه‌گر را منوط به داشتن یک قرارداد درمان می‌دانند.
درحال حاضر نسبت به سال‌های گذشته افزایش یکسری از بیماری‌ها در جامعه وجود دارد و مردم بیش از حد احساس نیاز به بیمه درمان تکمیلی می‌کنند.
از سوی دیگر کم بودن مراکز درمانی دولتی چه از نظر کمیت و چه از نظر کیفیت و وجود مراکز درمانی خصوصی با تعرفه‌های بالا باعث شده که همه خواهان بیمه درمان تکمیلی باشند.
بیمه‌های درمان تکمیلی با توجه به سیاست‌‌هایی که دارند عقد قرارداد آنها با یکسری از مراکز درمانی انجام می‌شود و می‌توانند حافظ منافع بیمه‌گذاران باشند، به همین دلیل نیاز به پوشش بیمه درمان تکمیلی بیش از پیش احساس می‌شود.
البته فروش بیمه‌نامه درمان تکمیلی الان در صنعت بیمه زیاد شده به این دلیل می‌گویم متاسفانه که نرخ و حق بیمه واقعی رعایت نمی‌شود و ضریب خسارت رشته درمان بسیار بالا است و یکسری بیماری‌ها مانند بیماری کرونا که به صورت اپیدمی یا پاندمی صورت می گیرد این هزینه‌ها را چندین برابر میکند.
درسال 1400 حداقل 65 درصد افزایش تعرفه‌های درمان وجود داشته ولی هیچ موقع نرخ فروش بیمه درمان تکمیلی به این 65 درصد اضافه نشد و این یک دوران طلایی برای بیمه‌گذاران است.البته نمی‌دانم بیمه‌گران با چه پشتوانه‌ای جذب پرتفوهای نامناسب با حق بیمه‌های نامناسب را انجام می دهند زیرا ضریب خسارت درمان بسیار بالا است.
بنابر آمار بیمه مرکزی، مقایسه آمار 5 ماهه اول سال 1400 با سال 1399 خسارت پرداختی رشته بیمه درمان تکمیلی حدود 70 درصد افزایش پیدا کرده و در ماه‌های فروردین و اردیبهشت یا شاید خرداد این افزایش تعرفه سال 1400همچنان لحاظ نشده بود.
درتیرماه و مرداد ماه این افزایش 65 درصدی تعرفه اعمال شده منجر به نتیجه 70 درصد افزایش پرداختی خسارت است و متاسفانه کماکان این نرخ شکنی وجود دارد و ضریب خسارت این رشته بسیار بالا است.
بیشتر شرکتهای بیمه سعی می‌کنند 20 درصد پرتفوی خود را به درمان اختصاص دهند اما بسیاری از شرکت‌ها هستند که 40 تا 50 درصد پرتفوی خود را به درمان اختصاص می‌دهند و باید نگران این شرکت‌ها بود.
درست است که افزایش تعرفه‌ها در مجموع با توجه به دارایی‌های آن شرکت می‌تواند یک مقدار به آن شرکت کمک کند ولی اگر بخواهیم عملکرد آن شرکت‌ها را ببینیم با توجه به ضریب خسارت آنها، نه تنها سود نکردند بلکه ضررهای بزرگی در رشته درمان داشته‌اند.
چابک‌آنلاین: این مساله که بیمه مرکزی شرکتهای بیمه را از نظر پذیرش ریسک درمان رتبه بندی کند تا بیمه‌گذاران بتوانند با شناخت بهتر بیمه‌گر خود را انتخاب کنند، چه تاثیراتی در رضایت بیمه‌گذاران در نهایت و در ضریب خسارت رشته درمان تکمیلی دارد؟
گرشاسبی:ذهنیت بسیاری از مردم نسبت به بیمه‌گران این است که بیمه‌گر پول می‌گیرد تا خسارت بدهد حالا چه در رشته درمان و یا خودرو، اما واقع مطلب این نیست.
ایکاش شرکتهای بیمه برحسب توانگری مالی و برحسب توانایی در ارائه خدمت در سراسر کشور رتبه‌بندی می شدند زیرا برخی از شرکتهای بیمه‌ای، بیمه‌گذاران را جذب می کنند اما زیرساخت لازم، شعب و کارشناسان را ندارند.
بنابراین طبقه بندی کردن شرکتهای بیمه از سوی بیمه مرکزی یک راه حل است اما اصلی‌ترین راهکار این است که از بیمه‌های شخص ثالث الهام بگیریم.
بیمه مرکزی به بیمه‌های شخص ثالث ورود کرد و حق بیمه آن را ثابت نگاه داشت زیرا در گذشته در این رشته هم نرخ شکنی‌هایی انجام می‌شد.
تنها راهکار این است که حق بیمه درمان ثابت شود و در کنار ثابت بودن حق بیمه درمان باید آیین نامه 99 یکسری از نیازهای جامعه را بپذیرد.
چابک‌آنلاین: یعنی آیین‌نامه‌های درگیر با رشته بیمه درمان تکمیلی نیاز به بازنگری دارند؟
گرشاسبی:درحال حاضر بیمه‌گذاران یکسری از پوشش‌هایی را می‌خواهند که در آیین‌نامه 99 وجود دارد بعنوان مثال پوشش بیماری‌های خاص و صعب العلاج که نیاز به دارو و درمان دارند اما اگر سقف تعهدات اصلی در آیین‌نامه 99 محدود باشد و 5 درصد تعهدات اصلی را به دارو پوشش دهیم یعنی اگر 40 میلیون تومان سقف بستری باشد بیمه‌گر می‌تواند 2 میلیون تومان را به دارو اختصاص دهد اما آیا دو میلیون تومان برای داروی بیماری‌های خاص و صعب العلاج کفایت میکند؟ قطعا خیر.
بسیاری ازبیمه‌گذاران این هزینه دارو را از بیمه‌گر می‌گیرند بعنوان مثال هزینه داروهای خود را از سقف سرپایی دریافت می‌کنند، بنابراین می‌توان به این نتیجه رسید که آیین‌نامه 99 حسب نیاز جامعه یکبار دیگر بازنگری شود تا نیازها و نرخ‌ها داخل این آیین‌نامه آورده شود.
یعنی اگر داروهای خاص و صعب العلاج آورده می‌شود نرخ آن هم بیان شود و محدودیت‌ها همانند حق بیمه های شخص ثالث باشد و یک حق بیمه ثابتی برای آن بگذارند.
یک آیین‌نامه گذاشته شده و در آیین نامه 94 هم بیمه مرکزی به شرکتهای بیمه گفته که نباید ضریب خسارت آنها از 80 درصد بالاتر بشود، آیا این آیین‌نامه اجباری است؟ آیا این کنترل و نظارت واقعا انجام می‌شود؟ خیر.
چابک‌آنلاین: منظور شما این است که کامل نبودن این آیین‌نامه‌ها منجر به بروز چالش در این بخش شده است؟
گرشاسبی:وقتی نرخ شکنی می‌شود و شرکتهای بیمه می‌خواهند کار را بگیرند درمان را فدا کرده و پوشش آتش سوزی، باربری و مسئولیت آن بیمه‌گذار را می‌گیرند.
ای کاش این اتفاق بیافتد و بیمه مرکزی شرکتهای بیمه را برحسب زیرساخت‌ها، توانایی‌ها و ساختارهایی که دارند طبقه‌بندی کند.
برای مثال، یک شرکت بیمه کوچک که شعبه هم ندارد دست می‌گذارد روی یک بیمه‌گذار 100 هزار نفری، آیا این شرکت بیمه می‌تواند خدمات را به درستی ارائه کند؟ این شرکت بیمه به امید برون سپاری این کار به یک شرکت دیگر است.بنابراین می‌توان با تغییر در آیین‌نامه‌های مربوطه به راحتی پیشگیری قبل از درمان داشت.
از سوی دیگر بهتراست برای هر بیمار از روز اول یک پرونده تشکیل شود و این چرخه معاینه در دست بخش درمان باشد اینکه از چه زمانی پروسه بیماری و یا درمان آغاز شده، چه داروهایی مصرف شده و چه اعمال جراحی انجام داده است و این مساله صحت جامعه را هم بالا خواهد برد و از هزاران اعمال جراحی که واقعا نباید انجام شودجلوگیری می‌شود.
