بعضی از شرکت‌های بیمه‌ای تبعات نرخ شکنی رشته درمان را در نظر نمی ‌گیرند

چابک آنلاین، بهاره تاجر باشی، "سید مجتبی عطری" درگفت وگو با چابک‌آنلاین، گفت: درتمامی سیستم‌های بیمه‌ای درمانی دنیا نیز بخشی از هزینه‌ها غیر واقعی ویا القایی است نظیر تقلب، ارائه اسناد غیر واقعی و یا مواردی نظیر طولانی کردن مدت بستری، یا انجام عمل‌های غیرضروری.

وی، با بیان اینکه هزینه‌های بیمارستانی قابل کنترل‌تر است، افزود: پیشنهادی که در کارگروه درمان سندیکای بیمه گران ایران مطرح شد این بود که برای بیمارستان‌ها از ناظر مقیم مشترک بیمارستانی استفاده شود.

دبیرکارگروه درمان سندیکای بیمه گران ایران ، تصریح کرد: حدود 30 شرکت بیمه‌ای فعال در حوزه درمان هستند که می‌توانند از ناظر مشترک برای احراز هویت بیمه گذاران و اطمینان ازخدمات ارائه شده به بیمه شدگان استفاده کنند وبهره وری بهتری از نیروی انسانی موجود داشته باشند.

عطری، اظهارکرد: دربخش سرپایی باتوجه به حجم زیاد مراجعات باید ازابزارهای سیستماتیک دیگری استفاده کرد که بخش آی تی شرکت بیمه دانا دراین زمینه کارهای خوبی انجام داده و تشخیص تقلب با استفاده ازسیستم‌های هوش مصنوعی را دردستورکارخود قرارداده اند.

وی، با بیان اینکه استفاده ازناظردربخش سرپایی به تنهایی جوابگونیست، گفت: باتوجه به بالا بودن تواتراستفاده از خدمات سرپایی و تشخیصی و عدم امکان احرازهویت واستحقاق سنجی بهتر است ازفناوری‌های جدید دراین خصوص استفاده کرد.

معاون فنی بیمه‌های اشخاص شرکت بیمه دانا، تصریح کرد: قراردادهای شرکت‌های بیمه‌ای معمولا یکساله است  و اگرمدت قراردادها طولانی‌تربود شرکت‌ها می‌توانستند سرمایه گذاری بیشتری در کنترل خسارت انجام دهند که درنهایت هم به نفع بیمه گذارخواهد بود.

عطری، ادامه داد: پیشگیری ازخسارت‌های غیرواقعی درنهایت منجر به عدم افزایش نامتعارف حق بیمه در دوره‌های بعدی می‌شود که کمک کننده است.

وی، توضیح داد که معمولا شرکت بیمه نرخی را که به بیمه گذارقبلی خود ارائه می‌دهد براساس عملکرد بیمه گذار است واین احتمال وجود دارد بیمه گذاراین پوشش را از شرکت دیگری که ازعملکرد وی اطلاعی ندارد با نرخی کمترخریداری کند،‌بنابراین با شرکت بیمه اول قرارداد را تمدید نمی‌کند.

معاون فنی بیمه‌های اشخاص شرکت بیمه دانا، راه حل برطرف کردن این مشکل را هماهنگی بیشتر شرکت‌های بیمه‌ای وتشکیل بانک اطلاعاتی بیمه گذاران مهم عنوان کرد وگفت: بهتر است با سازو کارهای لازم سامانه‌ای طراحی شود که شرکت‌های بیمه‌ای به اطلاعات بیمه‌ای مورد نیاز دسترسی داشته باشند.

عطری، اذعان داشت: اطلاعات شخصی بیمه شدگان به ویژه دربخش بیمه درمان محرمانه تلقی شده و نمی‌توان بدون موافقت بیمه شده این اطلاعات را دراختیارافراد دیگر قرارداد که تمامی این موارد درصورت راه اندازی این سامانه باید درنظر گرفته شود.

وی، تصریح  کرد: شرکت‌های بیمه‌ای موظف هستند که ضریب خسارت رشته درمان را زیر 80 درصد نگه دارند اما درچند سال اخیر به ندرت شرکت بیمه‌ای پیدا می‌شود که ضریب خسارت زیر 80 درصد داشته باشد.

دبیرکارگروه درمان سندیکای بیمه گران ایران، گفت: بخشی ازاین افزایش خسارت ناشی از نرخ و بخشی هم به دلیل افزایش نامتعارف تعرفه است، درسال 99 تعرفه درمان در 2 مرحله افزایش یافت یکی در اوایل سال و دیگری در اواخر سال که افزایش تعرفه ابتدای سال 1400 هم به آن اضافه می‌شود. 

عطری، افزود: افزایش هزینه‌های تشخیصی درمانی نسبت به دوره‌های گذشته سال قبل افزایش فوق العاده محسوسی داشته که درپرداخت‌های چندماهه اول سالجاری شرکت‌های بیمه‌ای خود را نشان می‌دهد. 

وی، با بیان اینکه این افزایش تعرفه توسط شرکت‌های بیمه‌ای قابل پیش بینی نبود، گفت: دربدترین حالت کارشناسان فنی شرکت‌ها افزایش قیمت 25 درصد برای قراردادهای خود درنظر گرفته بودند اما با 60 درصد افزایش تعرفه روبرو شدند که خود سبب افزایش ضریب خسارت می‌شود.

معاون فنی بیمه‌های اشخاص شرکت بیمه دانا، گفت: متاسفانه با وجود افزایش تعرفه هنوز هم نرخ شکنی نا متعارف وجود دارد و بعضی از شرکت‌های بیمه‌ای تبعات آن را درنظر نمی ‌گیرند ومعمولا این تبعات طی 1.5 تا 2 سال بعد خود را نشان می‌دهد.