پرداخت هزینه سنگین در صنعت بیمه با نبود سامانه سوابق پزشکی بیمه شدگان

چابک آنلاین، زهرا نامداری، طبق آخرین آمار منتشر شده از سوی بیمه مرکزی 19/5 درصد از کل حق بیمه تولیدی کشور و 27/06 درصد سهم از کل خسارت پرداختی صنعت بیمه مربوط به رشته بیمه درمان است.

با این وجود، بیمه درمان تکمیلی یکی از رشته‌هایی است که باوجود توافقات شکل گرفته در سندیکای بیمه‌گران، همچنان محل ارائه نرخ‌های غیرفنی است.

واقعیت این است که در دسترس بودن سوابق پزشکی بیمه‌گذاران باعث ایجاد شفافیت در میزان ضریب خسارت هر بیمه‌گذار شده و این مساله به جلوگیری از نرخ شکنی در صنعت بیمه کمک خواهد کرد.

ازسوی دیگر یکی از رشته‌های بیمه‌ای که در آن تقلب‌های بسیار و با روش‌های گوناگونی صورت می‌پذیرد، رشته درمان بویژه در بخش غیردولتی است.

 به‌طوریکه میزان تقلب در این رشته برای صنعت بیمه ایران بین 10 تا 15 درصد برآورد شده است.

از قرار معلوم، پیدایش روش‌های جدید کلاهبرداری از یک سو و عدم توانمندی کافی شرکت‌های بیمه ای برای پیشگیری، شناسایی و مقابله با این اتفاق از سوی دیگر، یک چالش جدی برای رشد، توسعه و سودآوری صنعت بیمه به‌شمار می‌رود.

درحالی که راه اندازی سامانه یکپارچه سوابق پزشکی بیمه‌شدگان تکمیل درمان، از بروز برخی تقلبات و تخلفات در پوشش‌های درمان تکمیلی مانند دندانپزشکی، ویزیت، عینک، سمعک و هزینه‌های مشابه آن جلوگیری می‌کند اما صنعت بیمه اقدام جدی برای تجمیع اطلاعات این بخش انجام نداده است.

به‌نظر می‌رسد که عدم تمایل برخی از شرکت‌های بیمه از افشای اطلاعات قراردادهای خود در بخش درمان یکی از دلایلی باشد که شکل‌گیری سامانه یکپارچه سوابق پزشکی بیمه‌شدگان را به حاشیه رانده است.

هرچند که استعلام سوابق بیمه‌شدگان می‌تواند به صورت گروهی نباشد و استعلام‌ها به صورت انفرادی انجام شود.

درهمین پیوند، یک عضو انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه به چابک‌آنلاین، گفت: نگهداری سوابق پزشکی بیمه‌گذاران در دو قسمت صدور و خسارت می‌تواند وجود داشته باشد.

"غلامحسن ویسی"،افزود: درقسمت صدور بیمه‌نامه، ثبت اسامی بیمه‌شدگان و پوشش‌های آن‌ باید بیمه مرکزی متولی شود و همانند بیمه شخص ثالث سامانه‌ای را فراهم کند تا اطلاعات اینکه چه کسانی بیمه تکمیلی دارند در آنجا تعریف شود اما به طور قطع این سامانه باید به بیمه‌های پایه لینک شود چراکه نیاز است اطلاعات اینکه چه کسانی پوشش بیمه پایه دارند را هم داشته باشند.

وی تاکید کرد که در بخش خسارت، ایجاد سامانه ای برای ثبت سوابق پزشکی بیمه‌گذاران یک مقدار پیچیده است، و گفت که در این بخش هم بیمه مرکزی می‌تواند متولی باشد.

ویسی افزود: بهتر است که همراه با لینک شدن سامانه سوابق پزشکی بیمه‌شدگان تکمیلی به بیمه‌های پایه، صنعت بیمه بازرگانی، پرونده الکترونیک سلامت و نسخه الکترونیک را هم دنبال کند و ضمن هماهنگ شدن با وزارت بهداشت از کانال آنها خسارت بیمه‌شدگان را چه در بیمه پایه و چه در بیمه تکمیلی دنبال کند چراکه نیاز است بدانیم یک بیمار به کدام بیمه‌ها، پزشکان و مراکز درمانی مراجعه کرده است.

ویسی با تاکید براینکه "تشکیل سامانه ثبت سوابق پزشکی بیمه‌گذاران بسیار در کاهش ضریب خسارت رشته بیمه درمان تاثیرگذار است،"اظهارداشت: درحال حاضر هریک از شرکت‌های بیمه سامانه جداگانه‌ای برای بخش خسارت بیمه‌شدگان تکمیل درمان خود دارند اما اگر قرار است که بیمه مرکزی به این موضوع هم مثل صدور یک انسجامی بدهد بهتر است که اینکار به صورت جداگانه انجام نشود و با بیمه پایه و وزارت بهداشت لینک شود.

این کارشناس صنعت بیمه، بااشاره به مشکلات ساختاری و تبعیت کردن از برنامه‌های پنجم و ششم توسعه، توضیح داد: مشکلات زیادی برای ایجاد سامانه سوابق پزشکی بیمه‌شدگان تکمیل درمان وجود دارد که بخش مهمی از آن به بیمه‌های پایه و بحث پرونده سلامت الکترونیک و نسخه الکترونیک سلامت بر می‌گردد.

وی با تاکید بر نقش مثبت بیمه مرکزی و سندیکای بیمه‌گران در روند شکل گیری سامانه یکپارچه سوابق پزشکی بیمه‌شدگان تکمیل درمان، گفت: دربسیاری از مواقع بیمه‌گران دوست ندارند که اطلاعات شرکت خود را به بیرون صنعت و حتی بیمه مرکزی بدهند و این بدلیل رقابتی است که در این مساله وجود دارد اما این رقابت باید کنار گذاشته شود.

بی شک راه اندازی سامانه یکپارچه و جامع سوابق پزشکی بیمه‌شدگان تکمیل درمان به منظور ثبت اطلاعات، تعیین سقف خدمات و تشکیل پرونده الکترونیک، راه نجات صنعت بیمه از پرداخت میلیاردها تومان خسارت غیرواقعی و تکراری باشد.

این مهم نیازمند همت تمام شرکت‌های بیمه ای است و سندیکای بیمه‌گران هم می‌تواند نقش مثبتی را در این بین ایفا کند.

اما از نقش بیمه مرکزی بعنوان نهاد ناظر صنعت بیمه نمی‌توان غافل بود چراکه این نهاد ضمن اصلاح موارد قانونی مورد نیاز، با ایجاد تعامل بین بیمه های پایه و تکمیلی می‌تواند به شکل گیری صحیح سامانه یکپارچه سوابق پزشکی بیمه‌شدگان تکمیل درمان کمک کند.