ارزش افزوده حضور ناظر در مراجع درمانی برای شرکت های بیمه

نظارت بر حسن انجام اجرای قرارداد فی مابین با بیمارستان ها که منجر به جلوگیری ازدرج هزینه های غیر واقعی در صورتحساب بیمار می شود.

نظربه اینکه درحال حاضر،اکثریت معرفی نامه های بیمارستان ها به صورت برخط (online) در بیمارستان‌ها صادر می شود،تشخیص و احراز هویت بیماران و مطابقت معرفی نامه های صادره با خدمات پزشکی انجام شده بارعایت آیین نامه درمان ، بیش از پیش ضروری است.

ایجاد وحدت رویه اجرایی بین تمامی شرکت های بیمه ای و مراکز درمانی.

 رعایت کامل تعرفه های توافق شده توسط کمیته مذاکرات قراردادهای مراکز درمانی سندیکای بیمه گران ایران با انجمن بیمارستانهای خصوصی.

جلوگیری از پذیرش آزاد بیمه شدگان تحت پوشش شرکت های بیمه تکمیلی ( متأسفانه مدتی است که عدم پذیرش بیماران با معرفی نامه شرکت های بیمه ای( پذیرش آزاد بیماران ) ، با وجود افزایش سنواتی قابل توجه حق الزحمه پزشکان صورت می گیردکه این روند قابل توجه است.

درحالیکه بخش عمده تخت های بیمارستانی توسط بیمه شدگان شرکتهای بیمه بازرگانی تامین می شود.

 تأیید نسخ دارویی گران قیمت مصوب و بررسی تعداد و میزان مصرف شده در طول بستری.

تأیید تجهیزات پزشکی گران قیمت بر اساس نرخ واحد و ضوابط پرداخت تعریف شده از سوی سندیکای بیمه گران ایران.

•  مزایای وجود ناظر در بیمارستانها برای مراجع درمانی:

 بررسی پرونده بالینی بیمه شده درطول مدت بستری وی و رسیدگی اولیه صورتحساب های درمانی و مطابقت با تعرفه وکنترل تکمیل مدارک ( ارسال بدون نقص مدارک به شرکت های بیمه ، جهت محاسبه و پرداخت ) ، قطعاً موجب تسریع در روند پرداخت مطالبات بیمارستان و با حداقل کسور احتمالی خواهد بود، چرا که واحد حسابداری و بیمه گری مراکز درمانی ، می توانند قبل از ارسال مدارک ، مراتب را با ناظر مقیم بررسی کنند .

•  مزایای وجود ناظر در بیمارستانها برای بیمه شدگان:

 نظر به اینکه شرکت های بیمه ای از مراجع درمانی ، خرید خدمت (درمانی) می کنند؛ بنابراین ناظر مقیم در بیمارستان می تواند به عنوان "حامی بیمار"پیگیری های لازم در خصوص نحوه ارائه خدمات پزشکی ، پرستاری، امکانات رفاهی ، نحوه رفتار و سرعت عمل کارکنان و کادر بیمارستان  را از مسئولین مرتبط بیمارستان مطالبه کند.

 درصورت وجود ناظر دارای صلاحیت فنی ، از بستری های بدون اندیکاسیون پزشکی جلوگیری می شود که این مهم می تواند مانع از پرشدن سقف تعهدات بیمه نامه بیمار شده و بیمار در بستری احتمالی آتی از مانده سقف خود استفاده کند.

 دلایل علت عدم اجرای استقرار ناظر مقیم :

فرآیند وجود ناظر مقیم مشترک و چگونگی اجرای آن در بیمارستان ها در سنوات گذشته به کمیته ای متشکل از چند شرکت بزرگ بیمه ای عضو سندیکای درمان بیمه گران ایران واگذار شد.

درمرحله اول مقرر شد این مهم به دلیل تعداد زیاد بیمارستان ها در سراسر کشور و نیز تعداد قلیل شرکت های بیمه ای ، فقط در بیمارستان های خصوصی فاقد قرارداد با بیمه گر پایه اجرایی شود چرا که بیمه گران پایه ، دارای ناظران مقیم مستقر در بیمارستان های خصوصی و دولتی طرف قرارداد با بیمه گر پایه هستند.

لذا نظارت آنها برای شرکت های بیمه درمان تکمیلی کفایت می کرد.

به همین دلیل عملاً ضرورت وجود ناظر توسط شرکت های بیمه ای ، برای بیمارستان های خصوصی فاقد قرارداد با بیمه گر پایه ( که عمدتاً در تهران هستند ) تعیین شد. 

اما برای انجام این مهم نیز باید تشکلی مجزا و مستقل از شرکت های بیمه تاسیس می شد که به عنوان شخص ثالث حافظ منافع بیمه شدگان، شرکت های بیمه و نیز مراجع درمانی باشد.

نظر به اینکه تعداد مراکز درمانی خیلی بیشتر از تعداد شرکت های بیمه ای بود و همچنین برای امر نظارت، باید از ناظران دارای صلاحیت فنی (مثلاً پزشک متخصص ICU و...) استفاده کرد ، برآورد هزینه تمام شده سالانه نظارت که مقرر شده بود به نسبت حجم پرتفوی درمان هر یک از شرکت های بیمه ای تسهیم شود، مورد تأیید شرکت های بیمه قرار نگرفت و موضوع مسکوت ماند.

البته می توان اذعان داشت با توجه به هزینه های هنگفتی که شرکتهای بیمه در وجه مراکز درمانی پرداخت می کنند که بعضاً بدلیل عدم اثبات غیرواقعی بودن صورتحساب ( متاثر از عدم حضور ناظر قرارداد ) ، ناچار به پرداخت کامل هزینه می شوند ، ارزش افزوده ناشی از حضور ناظر برای شرکتهای بیمه مقرون به صرفه خواهد بود. 

مدیر بیمه های اشخاص شرکت بیمه البرز