بیمه گذاران بزرگ بیشترین تاثیر را در زیان شرکت های بیمه دارند

به گزارش چابک آنلاین، پایین بودن حق ‌بیمه‌های اعلامی و به تبع آن، بالا رفتن ضریب خسارت رشته درمان ، بیمه‌گران  را با مشکلاتی همانند تنزل سطح خدمات و تذکرات نهاد ناظر روبه‌رومی‌کند.

درسال گذشته، رشته بیمه درمان تکمیلی 18.3 درصد از پرتفوی حق بیمه تولیدی بازار بیمه کشور را به خود اختصاص داد.

این محصول با ضریب خسارت 104.7 درصدی بالاترین میزان ضریب خسارت را در بین رشته های بیمه ای داردو سهم عمده تعداد خسارت های پرداختی صنعت بیمه هم از آن این رشته است.

بررسی سالنامه آماری نشان می دهد، شرکت هایی که در بیمه های درمان تخصصی تر وارد شده اند، ضریب خسارت های مناسب تری دارند.

کارشناسان معتقدندکه وجود سامانه سوابق پزشکی و پرونده سلامت که تمامی خدمات درمانی و پاراکلینیکی در آن ثبت شود به کاهش میزان ضریب خسارت رشته درمان و کشف تخلف کمک می کند.

مسعود همتی گل سفیدی، معاون فنی اشخاص شرکت بیمه آرمان در گفت و گویی که در کتاب "سال های بنفش" از او منتشر شده، به بررسی چالش های بیمه درمان در صنعت بیمه کشور پرداخته که از نظر می گذرد: .

اگر بخواهید تصویری از وضعیت فعلی بیمه های درمان بسازید، چه می گویید؟ بیمه نامه ای که شرکت های بیمه ای از زیان ده بودن آن گلایه دارند و از طرفی مردم هم انتظار دارند که دارای بیمه نامه باشند و هزینه های درمانی آن ها پوشش داده شود.

مسعود همتی گل سفیدی:بیمه های درمان طیفی را شامل می شود که یک سرآن، بیمه شده و بیمه گذار وسردیگر آن، بیمه گر است.

بیمه های بازرگانی بیمه های انتفاعی هستند و درآخر سال، باید جوابگوی سهام داران خود باشند و میزان سوددهی را اعلام کنند.

ازطرفی، بابت بازار رقابتی که درحال حاضروجود دارد که گاهی هم غیرمنطقی است، حق بیمه های درمان، رقم مطلوبی نیست و آن چیزی که به عنوان حق بیمه از بیمه شده ها اخذ می شود، کمتر از رقمی است که باید گرفته شود.

شرکت های بیمه، یک بنگاه انتفاعی بوده و وقتی یک قرارداد را منعقد می کنند، اگر آن قرارداد، زیان ده باشد، باید به نحوی این زیان را جبران کنند، یا از مطلوبیت خدمات خود بکاهند و یا اینکه چشم امید به سایر بیمه نامه های آن بیمه گذار داشته باشند که معمولا هم پاسخگوی نیاز درمان نیست.

ازطرفی، بیمه شده فارغ از همه این مسائل،خدماتی مطلوب می خواهد و انتظار دارد بابت حق بیمه ای پرداختی درهر ماه، خدماتی که مد نظر دارد را اخذ کند و تمام کسری هایی که بیمه های اجتماعی دارند و یا هزینه های اضافی که پزشکان دریافت می کنند را جبران کند.

بیمه گرهم به دلیل محدودیت های تعرفه و هم به دلیل حق بیمه های رقابتی که معمولا بیمه های درمان را زیان ده می کند، نمی تواند همه این کارها را انجام دهد.

این امر، باعث چالش همیشگی بین بیمه گروبیمه شده در بیمه های درمان می شود و هم بیمه گر و هم بیمه شده از بیمه درمان ناراضی هستند و به همین علت هم ضریب خسارت درمان، همیشه بالای صد در صد است؛ فارغ از هزینه های اداری و بیمه گری که شرکت بیمه باید متحمل شود.

معمولا بیمه شده ها از خدمات درمانی راضی نیستند و یکی از دلایلی هم که بیمه گذار سالانه یا هر دو سال یک بار، بیمه گر خود را عوض می کند، همین است و متاسفانه هر سال هم بدتر می شود.

هرسال تعرفه ها هم افزایش پیدا می کند، اما متناسب با تعرفه ها، حق بیمه افزایش پیدا نمی کند و این چالش همیشگی بین بیمه گر و بیمه شده است.

چرا بیمه گذاران و خریداران محصولات بیمه ای، این قدر از شرکت های بیمه ای گلایه مند هستند؟ آیا شرکت های بیمه ای در ارائه خدمات ناتوانند؟

همتی گل سفیدی: در بیمه های گروهی، فروش بیمه نامه به صورت B2B  است، یعنی فردی به نمایندگی از یک سازمان؛ شرکت خود یا محلی که کار می کند، با شرکت بیمه قراردادی را منعقد می کند وآن شخص هم برای پیشنهاد تعهدات و حق بیمه پرداختی، باید کل گروه را مد نظر قرار دهد.

هم افرادی که توانایی بالایی درپرداخت حق بیمه دارند وهم کارمند یا کارگری که حقوق پایینی دارد و توانایی پرداخت حق بیمه بالا را ندارد.

دراین بین، بیمه شده که نه از بررسی های بیمه گذار مطلع است و نه از بخشنامه و آیین نامه های بیمه گر، خدمت را می گیرد و به خاطر پرداخت حق بیمه، خسارت خود را دریافت می کند.

خسارتی که جزء تعهدات نیست یا اگر جزء تعهدات است، شرایط خاصی دارد که مشمول آن فرد نمی شود یا آن خدمتی که گرفته، هزینه های که پرداخت کرده، با مبلغی که شرکت بیمه می خواهد پرداخت کند، متفاوت است.

خیلی از شرکت های بیمه، سعی می کنند در ابتدای قرارداد، شیوه نامه ها را به بیمه شدگان اطلاع رسانی و شرایط قرارداد را توضیح دهند؛ ولی با لحاظ همه این موارد، بازهم اعتراضات وجود دارد.

مثلا پانزده هزار بیمه شده در یک شرکت بیمه ای وجود دارند.

یک شرکت بیمه خدمات خود را به بهترین نحو هم ارائه دهد، 90 درصد بیمه شده ها راضی هستند. 

بازهم 10 درصد ناراضی اند. 10 درصد یک جمعیت پانزده هزار نفری، یعنی 1500 نفر است.

اگر روزانه فقط سه نفر از این افراد، معترض شوند، مدیر مربوطه تقریبا تمام روزهای سال در حال شنیدن اعتراضات بیمه شدگان است.

چون 90 درصد افرادی که راضی هستند، هیچگاه رضایت خود را به شکل علنی بیان نمی کنند. 

ولی معترضین این طور نیستند.

تازه این در شرایطی است که 90 درصد بیمه شدگان راضی باشند که معمولا هم کمتر از حد مورد نظر است.

به همین دلیل، خیلی اوقات خدماتی که شرکت های بیمه ارائه می دهند، خدمات مطلوب و بهینه ای است.

ولی در بیمه های گروهی که تعداد بیمه شدگان بالا است، در یک قرارداد صد هزارنفری، اگر فقط یک درصد ناراضی باشند، یعنی هزار نفر و این هزارنفر یک تلفن هم به فرد امضا کننده قرارداد بزنند؛ هرروز این مدیر باید پاسخگوی تلفن معترضین باشد.

یکی از دلایل اصلی سیاه نمایی در مورد خدمات بیمه تکمیل درمان، این است که هیچگاه کسانی که از خدمات راضی هستند، رضایت خود را بروز نمی دهند و آن را جزء وظیفه شرکت بیمه می دانند؛ ولی افرادی که ناراضی هستند، نارضایتی خود را علنی می کنند.

به این مساله، محدودیت تعهدات، کاستی های تعرفه و محدودیت موارد ذکر شده در آیین نامه را هم باید اضافه کرد.

زمانی که شرکت بیمه با بیمه گذار قراردادی را منعقد می کند، براساس توافق، خدمات از پیش مشخص شده است. بیمه شده ای که از این ها مطلع نیست، مطمئنا با چالش روبرو خواهد شد و اعتراض خود را بیان می کند.

با توجه به اینکه ضریب خسارت بیمه های درمان بالا است، آیا می توان امیدوار بود که این ضریب خسارت پایین بیاید؟ 

همتی گل سفیدی: با این روند، کاهش یافتن ضریب خسارت بیمه نامه درمان بعید است، حداقل آن قدری پایین بیاید که با ضریب خسارت سایر بیمه نامه های بازرگانی قابل قیاس باشد.

دربیمه نامه های درمان، چندین عامل دخیل است که این ضریب خسارت را بالا می برد، بیمه های درمان یکی از رشته های تخصصی در رشته های بیمه ای است و اگر کسی از ماهیت درمان آگاهی نداشته باشد، نمی تواند این هزینه ها را کارشناسی و ارزیابی کند و پاسخگوی بیمه گذار و بیمه شده باشد.

یکی از مشکلات صنعت بیمه، کمبود متخصص در کل رشته های بیمه ای و به ویژه در بخش درمان است.

یکی از دلایل نارضایتی بیمه شده ها، این است که آن کارشناس بیمه چون از دانش فنی بالا و مختص درمان برخوردار نیست، نمی تواند آن شخص را توجیه کند.

بررسی سالنامه آماری نشان می دهد، شرکت هایی که در بیمه های درمان تخصصی تر وارد شده اند، ضریب خسارت های بهتری دارند. 

بحث های دیگری چون نرخ شکنی و درخواست تعهدات غیرمنطقی بیمه گذاران هم در این بین تاثیرگذار بوده و بیمه گرها وارد رقابت های نامعقول برای گرفتن قرارداد می شوند.

فراموش نکنیم که زیر ساخت های صنعت بیمه در زمینه بیمه تکمیل درمان آماده نیست. 

بعضی مواقع شرکت ها فقط به عدد قرارداد نگاه می کنند و بررسی نمی کنند که آیا زیر ساخت های لازم برای انجام خدمات مطلوب در رشته درمان وجود دارد یا خیر.؟

همتی گل سفیدی: داشتن نیروی کافی و متخصص، طرف قراردادهای مناسب و به اندازه کافی، گستردگی در سطح کشور و شبکه فروش فراوان، همه در ارائه خدمات مطلوب تاثیر دارند؛ اما بعضی اوقات، شرکت های بیمه ای این موارد را لحاظ نمی کنند و هم خود و هم بیمه گذار را گرفتار می کنند.

یکی از راههایی که می توان با آن ضریب خسارت را کنترل کرد، این است که فارغ از جنگ های رقابتی که بین شرکت ها در صنعت بیمه وجود دارد، اول شرکت های بیمه زیر ساخت های خود را آماده کرده و نیروهای فنی استخدام کنند.

نیرویی که هنوز تفاوت بین نوار عصب و نوار عضله را نمی داند، چگونه می تواند بیمه شده را قانع کند که آیا این تعهد را باید پرداخت کند یا خیر.؟

بررسی ها مشخص کرده که 15 تا 20 درصد هزینه های درمان، هزینه های غیرواقعی است. 

یعنی از 15 هزار میلیارد تومان حق بیمه در سال 99، حدود سه هزار میلیارد تومان آن، هزینه های غیرواقعی و تقلبی بوده است.

این هم یکی از موضوعات مهمی است که شرکت های بیمه ای باید به آن توجه و سعی کنند که بیش تر، از نیروهای متخصص این کار که بیشتر دانش آموختگان پیراپزشکی هستند، در رشته درمان، استفاده کنند.

دراشارات خود به معضلات بخش درمان در کشور اشاراتی داشتید اگر در جمع بندی، نکات خاصی مدنظر دارید، بفرمایید.

همتی گل سفیدی: درسال های قبل، بیمه درمان تعرفه داشت، پس برگشتن به سیستم تعرفه گذشته،جالب نیست و از سال 89 که تعرفه آزاد شد، دست شرکت های بیمه بازترشد و بهتر توانستند وارد عمل شوند ولی متاسفانه با شیوه نامطلوبی وارد فعالیت شدند؛ یعنی شرکت ها فقط به جذب پرتفو به هر قیمتی فکر کردند و معلوم نشد زیان سال بعد این پرتفویی که جذب شده را چه کسی قرار است جبران کند.

یکی از دلایل این امر، ماندگاری پایین مدیران در شرکت های بیمه بوده که می گویند فعلا بیلان کاری خوب نشان داده می شود، تا سال آینده  معلوم نیست که چه خواهد شد.!

اول از همه، شرکت های بیمه ای باید زیر ساخت های خود را مهیا کنند.

الان شرکت هایی وجود دارند که در رشته درمان، ورود محدودی دارند، اما با کیفیت کار می کنند.

چون می دانند زیرساخت های کافی را ندارند، به صورت گسترده به این حوزه ورود نمی کنند، پس با همان زیر ساخت های کم، خدمات مطلوبی را ارائه می دهند.

شرکت های بیمه اگر می خواهند به بیمه های درمان و به خصوص قراردادهای بزرگ وارد شوند، باید زیر ساخت های خود را تقویت کنند.

بحث بعدی، آموزش کارشناسان فعال در شرکت ها است.

درحال حاضر صنعت بیمه کارشناسان خوبی دارد؛ ولی تعداد آن ها آن قدر نیست که بتوانند پرتفوی درمان را که دربین شرکت های بیمه است، به خوبی اداره کنند.

برای مدیریت هزینه های غیر واقعی در شرکت ها که یکی از آن ها هزینه های تقلبی و هزینه های القایی و مخدوش است، فارغ از شیوه جذب کارشناسان و متخصصین درمان، کارشناسان فعلی هم باید آموزش های لازم را ببینند و سطح فنی خود را ارتقاء دهند.

این ارقام تحمیلی به شرکت ها، درحال حاضر بین 15 تا 20 درصد از هزینه های تمام شده درمان در صنعت بیمه را شامل می شوند.

هزینه ای که نباید انجام می شده یا می توانسته با یک هزینه کمتری انجام بگیرد با نتیجه مشابه؛ ولی به خاطر القای پزشک، اطرافیان با هر دلیل دیگری، این هزینه تحمیل شده است.

یک بحث دیگر، مشکل آیین نامه های بیمه ای است که در بعضی موارد، شفافیت کافی را ندارند و بیمه شده از اصطلاحات یا بخش های آیین نامه اطلاع لازم را ندارد و یا اگر هم اطلاعی دارد، مفهوم آن را نمی داند.

خیلی از اعتراضات و چالش هایی که شرکت ها با بیمه گذار و بیمه گر دارند، بر سر همین عدم شفافیت موضوعات است. 

موردی که در بحث تکمیل درمان کمک می کند، دانستن سوابق بیمه شده ها و بیمه گذاران است.

اگر در صنعت بیمه، نرم افزاری وجود داشت که به هرطریقی اطلاعات بیمه شدگان را دراختیار شرکت ها قرار دهند، شرایط بهتری وجود داشت. 

یکی از شروطی که در درمان وجود دارد، این است که می گویند ( تعویض عینک، هردوسال یکبار).

وقتی که شرکت بیمه از سوابق بیمه شده در سال قبل اطلاعی ندارد، مجبور است از سال امضای قرارداد شروع کند و حداقل 50 درصد احتمال دارد که در آخر این قرارداد، بیمه گذار قرارداد خود را تمدید نکند، درحالی که اگر شرکت بیمه سابقه بیمه شده را داشت، مطمئنا این اتفاق نمی افتاد.

اگر بیمه مرکزی همان طورکه توانگری شرکت ها را اعلام می کند، بتواند برای بیمه های درمان و ثالث که سهم بیش تری در سبد پرتفوی شر کت های بیمه ای دارند، رنکینگ شرکت ها را هم مشخص کند، یعنی هر شرکت بیمه ای دربحث بیمه های درمان در چه رتبه ای قرار دارد، حداقل بیمه گذاران بزرگ که بیشترین تاثیر را در زیان شرکت های بیمه دارند، متوجه می شوند که آن بیمه گر را انتخاب کنند یا خیر؟

چون بیمه گذار که خود را پس از سال ها بیمه گری و بیمه داشتن می شناسد و می داند که قرارداد زیان دهی دارد یا سود ده است.

وقتی یک بیمه گذار رتبه یک شرکت بیمه ای را بداند که آیا شرکت بیمه از پس این قرارداد بر می آید یا خیر، لااقل هم خود و هم بیمه گر را گرفتار قرارداد زیان ده نمی کند و می داند چهار یا پنج شرکت بیمه ای هستند که می توانند از عهده این قرارداد با پوشش یک میلیون نفر بر می آیند.