مهمترین چالش سازمان‌های بیمه‌گر تراز منابع و مصارف است
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان گفت: مراجعات غیرضرور بیماران به مراکز درمانی تراز منابع و مصارف بیمه‌ها را با چالش مواجه کرده است.
به گزارش چابک آنلاین به نقل از فارس، سعید فرجی یکی از وظایف سازمان بیمه سلامت را حفاظت مالی از بیمه‌شدگان دانست و اظهار کرد: کاهش هزینه‌های درمان به منظور کاهش درد و رنج بیماران و حمایت از آنها از جمله اهداف بیمه سلامت است.
وی با اشاره به اینکه مهمترین چالش سازمان‌های بیمه‌گر تراز منابع و مصارف است و باید بتوانند هزینه‌های درمان را با درآمدهای خود مطابقت دهند گفت: این سازمان‌ها طبق دستورالعمل‌ها و راهکا‌رهای مشخص بر حسب نیاز بیمه‌شدگان به دنبال پرداخت هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان هستند.
مدیرکل بیمه سلامت همدان با بیان اینکه سال‌های گذشته به دلایلی تراز مورد هدف محقق نشده که شاید بخشی از آن به این دلیل باشد که تعرفه‌های بخش سلامت به خوبی دیده نشده است افزود: عده‌ای از پزشکان نسبت به این امر گلایه دارند و معتقدند که تعرفه‌های درمانی در ایران به نسبت کشورهای دیگر پایین است.
وی با اشاره به اینکه شورای عالی بیمه در کشور تعرفه‌گذاری را برعهده دارد که این موضوع را متناسب با سهمی که برای حوزه سلامت تعیین کرده تعریف می‌کند گفت: یکی از مواردی که امکان دارد تراز منابع و مصارف بیمه‌ها را به هم بریزد، موضوع تعرفه‌هاست و متناسب با آن سرانه حق بیمه‌ای که دریافت می‌شود. هر چند طی سال‌های گذشته اقدامات خوبی انجام شده تا نسبتاً سرانه‌های درمان با هزینه‌های آن متناسب شود.
فرجی با اشاره به اینکه مراجعات غیرضروری از موارد دیگری است که تراز منابع و مصارف را به هم می‌زند و بیمه‌ها را با چالش مواجه می‌کند خاطرنشان کرد: طی این سالها شاهد چنین اتفاقاتی بودیم که باعث شده هم بیمه سلامت و هم بیمه تامین اجتماعی معوقات زیادی داشته باشند و به تبع سازمان‌ها و مراکز دولتی و بخش خصوصی درمان با مطالبات چند ماهه مواجه شوند که بیمه سلامت به دنبال این است جلوی مراجعات غیرواقعی و غیرضرور که گاهی سوء استفاده‌هایی را به دنبال دارد، را بگیرد.
وی با اشاره به اینکه در راستای جلوگیری از مراجعات غیرضروری، پزشک باید شرح حالی از بیمار بگیرد و معاینه کاملی انجام دهد تاکید کرد: او باید زمان کافی برای انجام این اقدامات بگذارد و اگر به تشخیص نسبی رسید از خدمات تشخیصی ـ تصویری استفاده کند تا به تشخیص قطعی برسد.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان خاطرنشان کرد: اگر تمام مراحل درمانی به درستی پیش نرود ممکن است پزشک به خدمات تشخیصی و تصویری زیادی متوسل شود که بخشی از این موارد غیرضروری است.
وی با بیان اینکه گاهی بیمه‌شده به یک یا چند پزشک مراجعه می‌کند به نحوی که هنوز مدت زیادی از مراجعه به پزشک اولی نگذشته و طبق تشخیص دوره درمان وی سپری نشده به پزشک بعدی مراجعه کرده است گفت: پزشک دوم نیز بدون توجه به اینکه از لحاظ تشخیصی چه خدماتی برای این بیمار ارائه شده، خود نیز برای رسیدن به تشخیص، تجویز آزمایش و تصویربرداری دیگری می‌کند.
فرجی ادامه داد: این مراجعات نیز غیرضروری است و باید کنترل شود چراکه باعث می‌شود اقدامات مضاعفی صورت گیرد و سازمان‌های بیمه‌گر با هزینه‌هایی بالایی مواجه شوند.
وی با بیان اینکه از مراکز طرف قرارداد درخواست کرده‌ایم که وقت کافی برای گرفتن شرح حال بیمار داشته باشند تا از مراجعات غیرضرور جلوگیری شود گفت: یکی از کاربردهای سامانه‌های الکترونیکی، ساماندهی مراجعات غیرضروری بیمه‌شدگان است.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان خاطرنشان کرد: وقتی بیماری گرافی پرهزینه‌ای مانند «ام آر آی» و «سی تی اسکن» می‌گیرد و اطلاعات آن در سامانه ثبت می‌شود پزشک مربوطه می‌تواند به آنها دسترسی پیدا کند تا از مراجعات غیرضرور کاسته شود.
